La insuficiencia renal aumenta el riesgo embólico y de sangrado en el paciente con fibrilación auricular no valvular

GUADALAJARA, MEX. Actualmente, existen muchas opciones de anticoagulantes para tratar a los pacientes con fibrilación auricular. El Dr. Juan Cosín Sales, del Hospital Arnau de Vilanova, en Valencia, España, abordó esta temática en el X Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI), que se llevó a cabo en Guadalajara, México, del 21 al 24 de febrero, con su conferencia magistral "Anticoagulantes orales directos: Casos de difícil manejo insuficiencia renal y sangrados digestivos".^[1]

Para empezar, de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología,^[2] los anticoagulantes directos son el tratamiento estándar para el paciente con fibrilación auricular cuando hay indicación, por encima de aquellos antivitamina K y por encima de la warfarina.

De acuerdo con el Dr. Cosín, estas guías también establecen a qué pacientes no se debe prescribir estos fármacos; "solo son dos situaciones: el paciente que lleva una prótesis mecánica o los pacientes con estenosis mitral moderada o severa", indicó el médico, quien agregó que los pacientes con estenosis aórtica o pacientes con prótesis biológicas, más allá del tercer mes, pueden recibir un anticoagulante de acción directa.

Otro aspecto destacable que establecen las guías arriba mencionadas, es que el ácido acetilsalicílico y los tratamientos antiagregantes no se deben utilizar para la profilaxis del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.

¿Por qué los anticoagulantes orales directos han relevado a los antivitamina K en la prevención del accidente cerebrovascular en los pacientes con fibrilación auricular? La respuesta, de acuerdo con el Dr. Cosín, viene de los estudios pivotales, "el metanálisis de Ruff es muy ilustrativo, los anticoagulantes directos son más eficaces reduciendo el riesgo de accidente cerebrovascular que la warfarina, y dentro de los distintos anticoagulantes directos tenemos diferencias en cuanto eficacia",^[3] precisó el especialista.

En los estudios clínicos, únicamente apixaban y dabigatrán 150 mg mostraron ser más eficaces que la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y embolismo sistémico. En el caso de la seguridad del paciente con fibrilación auricular que es anticoagulado, de nuevo, los anticoagulantes orales directos tienen una tendencia clara de menor riesgo de sangrado, apixaban y edoxabán 60 mg son más eficaces que la warfarina.

"Una ventaja es que todos los nuevos anticoagulantes han mostrado la reducción del riesgo de sangrado intracraneal", añadió el Dr. Cosín, quien precisó que los pacientes que sufren una hemorragia intracerebral por un anticoagulante oral directo tienen mejor pronóstico que aquellos que sufren una hemorragia intracraneal por warfarina. Sin embargo, el punto negativo de los anticoagulantes orales directos es el aumento de los sangrados gastrointestinales, que es la causa más frecuente de sangrado en estos pacientes.

Un estudio dirigido por el Dr. Marco Proietti analizó a dos grupos de pacientes que habían tenido una hemorragia de cualquier tipo, a unos les daban de alta anticoagulados y a otros sin anticoagulación.^[4] "En el seguimiento, los riesgos de mortalidad total y tromboembolismo aumentan claramente en los pacientes que no reciben anticoagulantes cuando son dados de alta", refirió el Dr. Cosín.

Este mismo estudio recomienda que se reinicie con los anticoagulantes cuando es un sangrado gastrointestinal a la semana de que el paciente esté estable y en el caso de sangrado intracerebral, a las 4 semanas.

Entre las opciones de anticoagulantes respecto al sangrado gastrointestinal resalta la dosis baja de edoxabán, que reduce este riesgo, pero "no se ha comercializado porque si reduce este riesgo es porque no coagula lo suficiente", puntualizó el Dr. Cosín, quien habló de la controversia que ha causado la propuesta de dosis baja de apixaban, algo que no es adecuado porque cuando se utilizan dosis menores a las recomendadas no se reduce el riesgo de sangrado y se aumenta el riesgo de complicaciones embólicas e ingresos por enfermedades cardiacas.

Un estudio de bases de datos de más de 60.000 pacientes que comparó a la warfarina con apixaban mostró que se mantuvo la eficacia de este último en cuanto al sangrado gastrointestinal y se mantiene la ventaja en cuanto a la reducción de embolismo sistémico.^[5]

Por otra parte, en cuanto a la fibrilación auricular y la insuficiencia renal, ambas son malas comorbilidades. La insuficiencia renal aumenta el riesgo embólico en fibrilación auricular: "Los pacientes con más riesgo son los que han tenido un accidente cerebrovascular pero que tienen depuración de creatinina por debajo de 60 (CrCl < 60)".

A su vez, la relación de la warfarina y la insuficiencia renal presenta un problema. En el caso de la insuficiencia renal no terminal, la warfarina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular sin aumentar el riesgo de sangrado, pero cuando empeora la función renal y se necesita hemodiálisis, la warfarina no reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y aumenta de forma significativa el riesgo de sangrado, "es más difícil controlar el INR (International Normalized Ratio), hay que hacer ajustes más frecuentes —semanales— para pacientes en diálisis y la nefropatía por warfarina, ocasionada por la subida y bajada del INR, cuando el paciente sangra más, se forman sangrados en las nefronas, en las arterias aferentes, que se calcifican", alertó el Dr. Cosín.

Fueron estas deficiencias de la warfarina en pacientes con hemodiálisis las que provocaron que se empezaran a utilizar más los anticoagulantes directos, como el dabigatrán y el rivaroxaban sin mucho éxito, ya que seguía aumentando el riesgo de sangrado con ambos. Cuando se probó el apixaban contra la warfarina en un estudio^[6] muy pequeño de solo 140 pacientes en hemodiálisis, el apixaban demostró una efectividad mayor.

Lo anterior, además de la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, ha generado una tendencia al alza en el uso de los anticoagulantes directos como el apixaban 5 mg para pacientes con insuficiencia renal terminal.^[7]

En conclusión, en pacientes con una depuración de creatinina < 50 ml/min, apixaban tiene un perfil de seguridad muy favorable y en pacientes con insuficiencia renal avanzada (AcCr < 30 ml/min), la warfarina aumenta el riesgo de sangrado sin reducción significativa de accidente cerebrovascular, y el apixaban o el cierre percutáneo de la orejuela izquierda podrían ser una buena opción.

El Dr. Juan Cosín Sales declaró que ha recibido compensación económica por sesiones educativas, asesorías científicas o proyectos de investigación de: Astra Zeneca, Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Cassen-Recordati, Daiichi-Sankyo, Esteve, Ferrer, MSD, Menarini, Novartis y Rovi.

Citar este artículo: La insuficiencia renal aumenta el riesgo embólico y de sangrado en el paciente con fibrilación auricular no valvular - Medscape - 8 de marzo de 2018.