Dr. Jorge González: Buenas tardes, desde CADECI 2018 en Medscape en Español, soy Jorge González, y me encuentro con el Dr. Josep Brugada.
Para mí es un gusto auténtico poder estar con usted, y el tema principal es 25 años del síndrome Brugada. Realmente me encantaría conocer cómo nace todo esto.
Dr. Josep Brugada: Bueno, todo esto nace como tantas cosas en medicina, una casualidad, ver a unos pacientes que tienen unas determinadas características clínicas, y en ese momento somos capaces, a partir de cuatro pacientes, de ver que hay un electrocardiograma que es distinto de lo que estamos habituados, que no lo podemos explicar a partir del conocimiento que teníamos en ese momento, y que además, ese electrocardiograma aparece en cuatro individuos que habían sufrido una muerte súbita recuperada, afortunadamente, y eso es lo que nos lleva a intentar investigar un poquito más. Acabamos identificando un total de ocho pacientes que son los que inicialmente se publican en el JACC en el año de 1992,[1] y a partir de ahí aparece una especie de locura mundial alrededor del síndrome Brugada, todo mundo identificando pacientes, y queriendo aportar nueva información sobre el síndrome.
Dr. Jorge González: ¿Alguna vez imaginaron que después de describir estos ocho pacientes iniciales con el electrocardiograma típico muerte súbita en corazón estructuralmente sano, iban a abrir la puerta a un mundo totalmente diferente de mecanismos celulares, patogénicos, genéticos?
Dr. Josep Brugada: No, la verdad es que no, al principio no era esa la idea ni la intención; pensábamos que eran ocho casos interesantes que había que reportar, pero nunca pensamos que todo esto acabaría, como muy bien usted dice, abrir una puerta a un nuevo conocimiento. No del síndrome Brugada, sino de todo un grupo de enfermedades, enfermedades de los canales iónicos genéticamente determinados. Que habría ahí todo un mundo nuevo que se abría en la muerte súbita, y que nos iba a ayudar a explicar un grupo de pacientes que hasta ese momento nosotros calificábamos como desfibrilación ventricular idiopática, que era algo como admitir que no teníamos ni idea de por qué se habían muerto, y a partir de ahí empezamos a desgranar cada caso, y fuimos avanzando en el conocimiento, y aparecen nuevas enfermedades, el síndrome de QT corto, la enfermedad catecolaminérgica, etcétera, y todo eso acaba conformando lo que hoy conocemos como las enfermedades de los canales iónicos.[2]
Dr. Jorge González: Y de esos ocho pacientes, de ser un electrocardiograma característico, al día de hoy ¿qué entendemos de la patogénesis?
Dr. Josep Brugada: Bueno, hemos entendido que hay un mecanismo genético en una parte importante de esos pacientes, no en todos, pues sabemos que hay un porcentaje importante que de momento no estamos identificando en ninguna mutación, en otro porcentaje sí; que esta mutación básicamente afecta al canal de sodio cardiaco, y que se produce un desequilibrio iónico en ciertas partes del corazón, mayormente en el epicardio del ventrículo derecho, y que eso provoca un gradiente eléctrico que es el responsable de las manifestaciones electrocardiográficas y arrítmicas de estos pacientes. Eso, ya, digamos, está establecido desde hace unos años.
Hemos estado, asimismo, avanzando en el conocimiento de qué es lo que puede desencadenar estas arritmias, la fiebre, por ejemplo, sabemos que es un factor desencadenante muy importante.
Hemos identificado que hay el mismo número de mujeres afectadas que de hombres,[3] pero que desde el punto de vista clínico las mujeres no presentan apenas síntomas, con lo cual, acabamos identificando muchas menos mujeres sintomáticas, que hombres sintomáticos, y eso probablemente estaría en relación a también temas de distribución de canales iónicos en el corazón,, como sabemos todos principalmente, y yo creo que bueno, hemos ido haciendo todo ese conocimiento sobre cómo se produce la arritmia, cómo identificar al paciente que tiene riesgo de tener una muerte súbita, y cómo tratarlo.
Dr. Jorge González: Con todo ese conocimiento que ahora tenemos, obviamente nacen nuevas problemáticas; ahora cada vez que vemos un electrocardiograma, buscamos el síndrome Brugada, y entonces empiezan a aparecer patrones de Brugada tipo 1 en gente que no tenía síntomas. ¿Cómo lo debemos entender, o cómo lo debemos abordar?
Dr. Josep Brugada: Bueno, este es un tema muy interesante, es el tema más complejo que tenemos, porque si una persona ha tenido una muerte súbita o un síncope cardiogénico, y tiene un patrón de electro de Brugada, sabemos que ahí hay que protegerlo, porque ha tenido ya muestras de que la enfermedad le ha querido matar, de alguna forma, y por tanto, hay que ayudarlo. El gran conflicto en el paciente asintomático que no tiene una historia familiar de muerte súbita, que no tiene una historia familiar de síndrome de Brugada, y en cambio, tiene un electro sospechoso, o a veces, incluso diagnóstico directamente. En estos pacientes, lo primero que hay que hacer es eliminar todo aquello que llamamos fenocopias de Brugada, que son todos aquellos electrocardiogramas que parecen Brugada, pero no lo son y, por tanto, ya hay una lista de patologías que pueden simular un síndrome de Brugada.
El segundo paso que nosotros siempre hacemos, es confirmar que efectivamente se trata de un electro Brugada, siempre utilizando un test de provocación con drogas, como ajmalina,[4] con flecainida,[5] o con procainamida. Una vez confirmado eso, estratificamos los riesgos. Nosotros utilizamos, hay discusión a nivel mundial sobre la utilización de la estimulación programada, para nosotros no hay discusión, nosotros la hemos utilizado siempre, considerando la estimulación programada como el arma diagnóstica más importante para identificar a los pacientes de riesgo, y si un paciente es no inducible, nos quedamos muy tranquilos; si un paciente es inducible, le aconsejamos el implante de un desfibrilador.
Dr. Jorge González: Bien, aquellos individuos que se les ha colocado un desfibrilador automático con base en la estratificación de riesgo, y continuarán presentando arritmias ventriculares, ¿qué es lo que continúa?
Dr. Josep Brugada: En los pacientes con síndrome de Brugada,[6] sabemos que las arritmias vienen agrupadas en el tiempo, y que pueden tener cuatro, cinco, seis episodios de una semana, y luego a lo mejor estar un año, dos años, sin ningún episodio, por tanto, cuando tienen esas tormentas arrítmicas, lo que tenemos que hacer es intentar controlarlas , eso lo hacemos a través de fármacos, básicamente la quinidina, que es un fármaco que funciona relativamente bien en este contexto, y que reduce de forma significativa el número de choques que estos pacientes tienen, pero no los elimina completamente, con lo cual no podemos pensar en la quinidina como único tratamiento, porque un episodio de fibrilación ventricular el paciente moriría, por tanto, tienen que estar protegidos.
En los últimos años ha aparecido con fuerza una opción, que es la opción de la ablación con radiofrecuencia, la ablación del epicardio del ventrículo derecho, ahí es donde está el problema de Brugada, ahí es donde está este desequilibrio iónico, entre el epicardio y el endocardio, y se ha demostrado que eliminando una fina capa de epicardio en estos pacientes, mediante una técnica de ablación, conseguimos restablecer el balance iónico entre las distintas partes del corazón, y esto resulta con una normalización del electrocardiograma, una negativización de los tests de provocación con fármacos en los pacientes con Brugada, y a la que el paciente se convierta en no inducible, no podemos provocarle arritmias.
Estas son precisamente las características que utilizamos para certificar el riesgo: 1) electrocardiograma; 2) test de provocación; y el 3) test de inducción de arritmias. Si normalizamos estos tres parámetros, nos queda poco síndrome, desde el punto de vista clínico, genéticamente la enfermedad sigue ahí, pero hemos normalizado toda la fenoexpresión de este síndrome y, por tanto, puede ser que en el futuro consideremos la ablación como tratamiento principal en este tipo de pacientes, para eliminar lo que serían las consecuencias clínicas del síndrome.
Todavía estamos lejos de eso, necesitamos mucho más seguimiento, a mucho más largo plazo para efectivamente verificar que sea así, pero los pacientes que estamos haciendo ahora, estamos haciendo un grupo muy importante con el Dr. Pappone en Milano, nos están dando unos resultados extraordinarios con normalización prácticamente, de todas las características clínicas de Brugada.
Dr. Jorge González: Para finalizar, si tuviéramos que decir qué va a suceder con el síndrome de Brugada en 25 años más, ¿dónde nos vemos reflejados?
Dr. Josep Brugada: Bueno, ayer escuché una presentación aquí del Dr. Ispizúa, que me dejó absolutamente fascinado, sobre la posibilidad de modificar el ADN, de modificar los genes, yo creo que probablemente esto será realidad; me hablas de 25 años, seguramente en 25 años seremos capaces de identificar el gen, buscar dónde está el problema, cortar y pegar un gen nuevo, y reparar el gen en estos individuos. Él lo veía muy claro, si él lo veía muy claro, yo lo tengo que ver claro, porque definitivamente yo creo que lo que estamos discutiendo hoy va a ser completamente distinto de lo que vamos a discutir en 25 años; él decía 10 años, no 25, decía que en 10 años tendríamos capacidad de reparar los genes de forma muy efectiva y sin complicaciones, y sin efectos secundarios, digamos, importantes, en el resto del ADN de los humanos. Por tanto, yo creo que eso es lo que va a suceder; qué va a pasar entre medias, los que nos dedicamos digamos a una cosa no tan molecular, pues probablemente, yo creo que la ablación va a continuar avanzando en el manejo del síndrome Brugada, y va a continuar ayudándonos a tratar a los pacientes con arritmias ventriculares severas, pero también probablemente a ese grupo de pacientes con riesgo intermedio que ahora estamos implantando desfibrilador, y que a lo mejor en el futuro la ablación va a permitir que no necesiten un desfibrilador.
Dr. Jorge González: Claro, bueno pues yo espero que en la próxima edición de CADECI, de 20 años, tengamos ya la información respecto a la cura de síndrome Brugada, entre otras cosas, mientras tanto le agradezco muchísimo su tiempo, y nos despedimos para Medscape en Español, buenas tardes.
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Citar este artículo: 25 años del síndrome de Brugada con el Dr. Josep Brugada y el Dr. Jorge González - Medscape - 9 de marzo de 2018.
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