Aspectos relevantes de la clasificación de la diabetes

Nota del editor:

Esta serie de diabetes en la Práctica Clínica, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a los factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, tratamiento y consideraciones especiales para el control de los pacientes que presentan diabetes.

Hola, buen día, mi nombre es José Gotés Palazuelos, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.

En videos anteriores hemos hablado sobre prediabetes, y los factores de riesgo para su desarrollo y diagnóstico. En esta ocasión comentaremos acerca de la clasificación de la diabetes mellitus, y las diferencias entre grupos.^[1,2]

Clasificación

En la actualidad, la clasificación de la diabetes mellitus establece que existen 4 grupos principales. En la mayoría de casos es posible determinar qué tipo de diabetes presenta un individuo en particular, si nos basamos en el análisis de los factores de riesgo, el fenotipo, la forma de inicio de la enfermedad, y comorbilidades. Sin embargo, la clasificación de algunos casos es complicada, y requiere de una combinación de evaluación clínica, y de laboratorio.

El primero de los 4 grupos es el de la diabetes de tipo 1, causante de 5% a 10% de los casos de diabetes, cuya etiología, primordialmente, es autoinmune. La forma más prevalente de la enfermedad es la diabetes mellitus de tipo 2, misma que implica 90% a 95% de los casos. Los tipos específicos de diabetes (que forman el tercer grupo) se deben a causas diversas, tales como defectos monogénicos (como la diabetes tipo MODY, [Maturity Onset Diabetes of the Young o diabetes de la edad madura que se presenta en el joven]), enfermedades del páncreas exocrino, diabetes inducida por medicamentos, etcétera. La diabetes gestacional es el último grupo del sistema de clasificación; esta entidad se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no era diabetes antes del inicio de la gestación.

Ahora, si conocemos las características clínicas y de evaluación más relevantes de cada uno de los tipos, podremos ubicar a la mayoría de los pacientes en cualquiera de los grupos antes mencionados.

Diabetes de tipo 1

Para comenzar, la diabetes de tipo 1 se ha subdividido en las formas autoinmune e idiopática, ambas caracterizadas por deficiencia absoluta en la secreción de insulina. En el subtipo de diabetes de tipo 1 autoinmune, los pacientes poseen marcadores de autoinmunidad que sugieren la destrucción de la célula β del páncreas por este mecanismo.

Algunos de los marcadores más relevantes son los anticuerpos anti-descarboxilasa del ácido glutámico o GAD65, los anticuerpos anti-tirosinafosfatasa IA-2, IA-2β, anti-células de islote, y anti-transportador de zinc 8. Cerca de 85% a 90% de los pacientes posee uno o dos anticuerpos positivos al momento del diagnóstico.

Su aparición ocurre en etapas tempranas de la enfermedad, y se ha establecido que la existencia de múltiples anticuerpos predice que casi 50% de pacientes tendrá diabetes en un lapso de 6 años.

Por otra parte, los pacientes con diabetes de tipo 1 idiopática se comportan de forma idéntica a los de etiología autoinmune, pero con marcadores negativos. La tasa de destrucción de células β es la que determina la aparición del cuadro clínico en la diabetes de tipo 1.

Generalmente, niños o adolescentes inician con un evento de hiperglucemia sintomática, o cetoacidosis diabética.

El fenotipo de los pacientes con diabetes de tipo 1 tiende a ser de individuos delgados, sin embargo, algunos pueden presentarse con sobrepeso u obesidad, lo que en ocasiones dificulta la diferenciación con la diabetes de tipo 2. En estos casos, el grado de descontrol glucémico, la presencia de crisis, y la edad de aparición, pueden ser pistas para solicitar la medición de los marcadores de autoinmunidad. Aunado a lo anterior, los pacientes con diabetes de tipo 1 pueden padecer otros cuadros autoinmunes, como enfermedad celiaca, trastornos tiroideos autoinmunes, insuficiencia suprarrenal, vitiligo, u otras; o en su defecto, existe una historia familiar sugestiva de enfermedades autoinmunes.

Diabetes de tipo 2

Por otra parte, la diabetes de tipo 2 se asocia a la existencia de factores de riesgo, como sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes gestacional, síndrome de ovarios poliquísticos, tabaquismo, y vida sedentaria, por mencionar algunos.

Por lo general, la mayoría de pacientes posee datos de resistencia a la insulina, como adiposidad de predominio abdominal, acantosis nigricans, dislipidemia (nivel de lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajo, hipertrigliceridemia, y nivel de lipoproteínas de baja densidad [LDL] elevado), e hipertensión arterial.

Asimismo, la presentación clínica es variable, es decir, en la actualidad puede aparecer en edades tempranas (dependiendo de los factores de riesgo), su progresión tiende a ser de insidiosa a grave, por lo que pueden pasar varios años desde su aparición hasta el diagnóstico, mientras que de manera ocasional se relaciona a crisis hiperglucémicas.

Es claro que en este grupo habrá negatividad de los marcadores de autoinmunidad y, por tanto, no es necesario solicitar su medición para realizar la categorización de la enfermedad, siendo suficiente el contexto clínico.

Diabetes monogénica

En el tercer grupo se encuentra una serie heterogénea de trastornos que al final conducen a diabetes. El diagnóstico de cada una de estas entidades depende de la clínica del paciente, pero podríamos mencionar la diabetes monogénica como un grupo muy particular.

Estos casos de diabetes se relacionan a la existencia de un defecto genético en la función de la célula β pancreática, y constituyen alrededor de 2% a 4% de los casos de diabetes.

La diabetes tipo MODY se caracteriza por la aparición de hiperglucemia a edades tempranas, frecuentemente antes de los 25 años. Posee un patrón de herencia autosómica dominante, por lo que es relevante evaluar la historia familiar de los pacientes. El subtipo de MODY más común es el tipo 3, que se debe a un defecto a nivel del factor nuclear del hepatocito 1α.

El fenotipo de los casos de diabetes MODY es variable, en el MODY 3, la mayoría de pacientes no presenta obesidad, tampoco positividad de anticuerpos, y tiene menor incidencia de presión arterial elevada; pero si existen algunos datos relevantes, como nivel de lipoproteínas de baja densidad alto, glucosuria, y buena respuesta al tratamiento con sulfonilureas, hay que diferenciarlos de los casos de diabetes de tipos 1 y 2.

Como puede verse, la clasificación depende de las características de cada individuo, por lo que es necesario realizar una evaluación clínica cuidadosa, tomando en cuenta que cada tipo se trata de forma distinta.

Diabetes gestacional

Por último, el cuarto grupo es el de diabetes gestacional, cuyos criterios de diagnóstico son diferentes a los de diabetes mellitus, los cuales revisaremos más adelante, en otro video.

En nuestra siguiente charla hablaremos de la evaluación de las comorbilidades del paciente con diabetes.

Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.

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Citar este artículo: Aspectos relevantes de la clasificación de la diabetes - Medscape - 8 de marzo de 2018.