COMENTARIO

Nueve cosas a recordar sobre CASTLE-AF

Dr. John M. Mandrola

Conflictos de interés

20 de febrero de 2018

Escribí sobre el estudio CASTLE-AF cuando se presentó el año pasado en el congreso de la European Society of Cardiology. Ahora se ha publicado en The New England Journal of Medicine, examinémoslo una vez más.[1]

El estudio

Investigadores de 33 países asignaron de manera aleatoria a cerca de 360 pacientes con insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección y fibrilación auricular para que recibieran ablación de la fibrilación auricular o tratamiento médico dirigido conforme a la guía. Todos los pacientes tenían un desfibrilador cardioversor implantable Biotronik o un dispositivo para terapia de resincronización cardiaca.[1]

Los participantes en el estudio tenían fibrilación auricular sintomática "y una falta de respuesta, efectos colaterales inaceptables o renuencia a tomar fármacos antiarrítmicos". Los operadores seleccionaron su propia técnica de ablación.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con ablación recibieron solo aislamiento de la vena pulmonar y la otra mitad se sometió a aislamiento de la vena pulmonar más lesiones adicionales. El criterio principal de valoración fue una combinación de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Mis reflexiones

1. Enorme beneficio. El grupo que recibió ablación tuvo mejores resultados – mucho mejores. La ablación produjo una reducción relativa en el criterio principal de valoración de 38%, desde 28,5% frente a 44,6%. Esto se tradujo en una reducción de 16% en términos absolutos, con un número necesario a tratar de 6. La ablación redujo la tasa de mortalidad global 47% (13,4% frente a 25%). Es importante señalar que la ablación también redujo en un 51% (11,2% frente a 22,3%) la muerte por causas cardiovasculares.

2. La fibrilación auricular persistió. La ablación redujo, pero no eliminó, los episodios de fibrilación auricular: 63% del grupo con ablación frente a 22% del grupo con tratamiento médico tenían ritmo sinusal a los 60 meses. La fibrilación auricular tuvo recidiva en casi la mitad del grupo con ablación según se trató (los que realmente recibieron ablación; promedio de 1,3 procedimientos). Además, 18% de los pacientes del grupo con ablación tenía una carga de fibrilación auricular de 10% o más durante el estudio, en comparación con 45% de los pacientes del grupo con tratamiento farmacológico.

3. Bajas tasas de complicaciones. Hubo 15 complicaciones (8%) relacionadas con la ablación pero ningún fallecimiento. Solo un paciente en el grupo con ablación presentó agravamiento de la insuficiencia cardiaca vinculado al procedimiento. Esto es sorprendente, pues la ablación utiliza catéteres irrigados con solución fisiológica y a veces puede desencadenar aturdimiento auricular. Hubo tan escaso agravamiento de la insuficiencia cardiaca relacionado con el procedimiento, que esto habla del estado de salud de los pacientes reclutados, la destreza de los operadores, o ambas cosas.

4. Sorprendente magnitud del beneficio. La magnitud del beneficio sobre la mortalidad (47%) supera a la de cualquier tratamiento de la insuficiencia cardiaca conocido. Los fármacos inhibidores de receptor de angiotensina y neprilisina disminuyen la mortalidad 35%; los desfibriladores cardioversores implantables y los betabloqueantes la disminuyen 30%.[2] Los autores señalan que la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica conlleva un pronóstico terrible y una reducción de la fibrilación auricular mejora la sobrevida. Esta es una conclusión aceptable, pero un estudio publicado en JAMA en 2012 reveló que cuando se reevaluaban los efectos de tratamiento muy considerables en otros estudios, a menudo se reducían los efectos de tal tratamiento.[3]

5. Estudio sin enmascaramiento. Los autores claramente afirman las limitaciones y los sesgos potenciales de su estudio. Señalan el carácter sin enmascaramiento de las asignaciones de tratamiento. Es importante el enmascaramiento pues el conocimiento de la asignación del tratamiento por parte de los investigadores (y los pacientes) podría influir en las decisiones de tratamiento y los desenlaces. Aunque el desempeño superior del grupo con ablación (más ritmo sinusal) probablemente explica los resultados del estudio, otra posibilidad es el desempeño deficiente del grupo con tratamiento médico. Los pacientes reclutados en el grupo con tratamiento médico tenían mayores tasas de diabetes, más uso de digoxina y una mayor frecuencia de miocardiopatía isquémica. Aproximadamente un tercio del grupo con tratamiento médico fue objeto de intentos por controlar el ritmo inducido por los medicamentos, lo cual podría ser nocivo. Sin embargo, tal vez lo más notable fue que el estudio CASTLE-AF reclutó a pacientes con tratamiento médico fallido (o indeseado) en un grupo de más tratamiento médico.

6. Resultados consistentes añaden confianza. Los hallazgos del estudio CASTLE-AF se desplazan en la misma dirección que en estudios previos. Los estudios CAMERA-MRI y CAMTAF revelaron que el restablecimiento del ritmo sinusal mediante ablación con catéter en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular mejoraba importantes variables sustitutivas.[4,5] En el estudio AATAC se comparó la ablación de la fibrilación auricular y la amiodarona en pacientes con insuficiencia cardiaca (con desfibrilador cardioversor implantable/terapia de resincronización cardiaca) y fibrilación auricular sintomática. La ablación demostró superioridad para reducir los episodios de fibrilación auricular y los ingresos hospitalarios, así como una tendencia hacia una menor mortalidad.[6] Otra observación que refuerza la confianza en CASTLE-AF fue el beneficio sobre la mortalidad tardía. Las curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad se separan después de 3 años. Si se hubiesen separado en una etapa temprana, se preocuparía uno más por los factores de confusión no medidos.

7. No es el paciente típico con insuficiencia cardiaca. Trasladar al estudio CASTLE-AF a la práctica requiere atención intensa al tipo de pacientes reclutados en el estudio y sus métodos. El estudio CASTLE-AF reclutó a pacientes jóvenes, predominantemente masculinos. La mediana de edad fue 64 años y más de 8 de 10 participantes eran hombres. La fracción de eyección mediana era cerca de 32%, y más de 90% de los pacientes reclutados tenían suficiente buen estado de salud para tolerar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina/antagonistas de receptor de angiotensina, betabloqueantes y diuréticos. La mediana del diámetro de la aurícula izquierda era menor de 5 centímetros.

8. No hay que sobreextrapolar. CASTLE-AF no es aplicable a pacientes más graves, más ancianos y más frágiles con insuficiencia cardiaca. En un análisis de subgrupos, pacientes con una fracción de eyección de < 25% mostraron una tendencia hacia peores resultados con la ablación. La predominancia masculina en el estudio CASTLE-AF es notable porque muchos estudios confirman que las mujeres tienen peor evolución tras la ablación con fibrilación auricular que los hombres.[7.8] Asimismo, el estudio CASTLE-AF no es aplicable a pacientes asintomáticos.

9. Centros de expertos. Otro factor crucial al aplicar estos resultados a la vida real es que esos eran centros expertos para ablación. Los investigadores del estudio CASTLE-AF llevaron a cabo la ablación con pocas complicaciones; seleccionaron a los pacientes con cuidado y lentamente (tardaron 8 años en obtener 360 pacientes) y utilizaron un periodo de preinclusión para optimizar el tratamiento. Se requiere más estudio para determinar si estas ventajas espectaculares pueden reproducirse en la práctica cotidiana. Un análisis aleccionador de casi 94.000 procedimientos de ablación de la fibrilación auricular realizados en Estados Unidos entre 2000 y 2010 reveló que las tasas de complicaciones están aumentando con el tiempo, lo cual tal vez se deba a que la mayor parte de la ablación de la fibrilación auricular es realizada por operadores con bajo volumen de pacientes.[9]

Conclusión

Cuando un paciente masculino joven con cardioversor-desfibrilador implantable y disfunción moderada del ventrículo izquierdo desarrolla fibrilación auricular sintomática y tiene resultados deficientes con los intentos iniciales para el control del ritmo, efectuar la ablación en vez de presionar con fármacos o control de la frecuencia, probablemente mejorará los resultados. Los médicos especializados en ablación de la fibrilación auricular percibieron que esto era verdad. El estudio CASTLE-AF lo confirma.

Los investigadores del estudio CASTLE-AF han hecho su trabajo. Ahora depende de la comunidad de electrofisiología aplicar prudentemente esta evidencia. ¿Estamos preparados para responder al desafío?

Comentario

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