El riesgo de demencia es más alto en sobrevivientes de cardiopatía congénita

Patrice Wendling

Conflictos de interés

19 de febrero de 2018

Un estudio danés a nivel nacional señala que el riesgo de demencia es casi 60% mayor en adultos sobrevivientes de cardiopatía congénita, que en la población general.[1]

Además, el riesgo fue 160% o 2,6 veces más alto, para la demencia de inicio temprano antes de los 65 años (hazard ratio [HR]: 2,59; IC 95%: 1,76 - 3,81).

"El mensaje fundamental que sin duda hace más eco en la mayoría de nosotros los clínicos es que la cardiopatía congénita es un trastorno de por vida", dijo a Medscape el autor principal, el Dr. Nicolas L. Madsen, maestro en salud pública, del Cincinnati Children's Hospital Medical Center, en Cincinnati, Estados Unidos.

"Comprendemos que la enfermedad del neurodesarrollo es un elemento importante en la atención médica a un niño con cardiopatía congénita. Este estudio nos ayuda a identificar que no es un campo que deberíamos limitar al grupo de edad pediátrica, sino más bien deberíamos considerar que estas morbilidades del neurodesarrollo no cardiacas se extienden hasta la edad adulta".

El estudio fue publicado el 12 de febrero en la versión electrónica de Circulation.

El Dr. Madsen y sus colaboradores recientemente demostraron que los adultos con cardiopatía congénita tienen un riesgo a largo plazo 3 veces mayor de presentar epilepsia que la población general, pero este es el primer estudio, dijo, en identificar un aumento del riesgo de demencia en adultos con cardiopatía congénita.

"Me parece que los artículos de Nicolas sobre convulsiones y sobre demencia son básicamente un indicador temprano del riesgo potencial", dijo en una entrevista el Dr. Bradley Marino, del Lurie Children's Hospital, en Chicago, Estados Unidos.

El Dr. Marino, quien es coautor del artículo de epilepsia pero que no intervino en el presente estudio, hizo notar que la cardiopatía congénita es la malformación congénita más frecuente y la causa principal de muerte del lactante. Los lactantes nacidos con cardiopatía congénita tienen cerebros menos maduros, dos tercios salen del hospital después de cirugía cardiaca con lesión en la sustancia blanca o accidente cerebrovascular, y la falta de maduración de su cerebro produce alteraciones en el desarrollo cerebral durante la lactancia y las primeras etapas de la infancia.

Aun así, 60% de los 2,4 millones de estadounidenses que padecen cardiopatía congénita son adultos y "solo un puñado de estudios, y lo digo literalmente, un puñado de estudios, han analizado los problemas neurocognitivos en la edad adulta", dijo.

Aunque se han creado más de 30 programas de neurodesarrollo cardiaco a nivel nacional durante la última década, por lo que es difícil participar en un programa cardiovascular importante y no contar con un programa de neurodesarrollo en el centro tratante, "no hay nada de esto para nuestros pacientes adultos con cardiopatía congénita", dijo el Dr. Marino.

"¿Se percatan de ello las personas? La respuesta es no, pero deberían".

Detalles del estudio de Dinamarca

Para el presente estudio, los investigadores utilizaron los registros daneses y los registros médicos a nivel nacional con el fin de identificar 10.632 adultos (46% del género masculino) nacidos con cardiopatía congénita de 1890 a 1982, de los que 62% habían nacido entre 1960 y 1982. Cada paciente fue pareado con respecto a género y año de nacimiento con 10 miembros de la población general en el Sistema del Registro Civil.

Los diagnósticos de cardiopatía congénita más frecuentes fueron comunicaciones interauriculares en 26%, comunicaciones interventriculares en 22% y conducto arterioso persistente en 8%; 65% tenían cardiopatía congénita leve a moderadamente compleja. Las malformaciones extracardiacas se presentaron en 14% de los adultos con cardiopatía congénita frente a 4% de los controles.

Durante el seguimiento, se diagnosticó demencia a 95 adultos con cardiopatía congénita (tasa de incidencia: 0,78/1.000 años-persona) y 977 controles (0,75/1.000 años-persona).

El hazard ratio para la demencia en general fue 1,61 (IC 95%: 1,29 - 2,02), con un hazard ratio de 2,6 para la demencia de inicio temprano y 1,3 para la de inicio tardío.

A pesar de las lesiones vasculares a una temprana edad, el riesgo fue similar para la enfermedad de Alzheimer (HR: 1,35; IC 95%: 0,86 - 2,15), la demencia vascular (HR: 1,62; IC 95%: 0,84 - 3,11) y otras demencias (HR: 1,73; IC 95%: 1,30 - 2,30).

"Nuestra hipótesis era que la demencia vascular sería la que tendría el riesgo más elevado, pero nuestros resultados no demostraron alguna diferencia", dijo en una entrevista la primera autora, Carina Bagge, licenciada en ciencias, una estudiante de medicina en el Aarhus University Hospital, en Aarhus, Dinamarca. "Pero si se miran los intervalos de confianza, son un poco amplios. Así que no sacaría conclusiones firmes en relación con estos subtipos de demencia, aunque definitivamente es sorprendente".

Dicho eso, el Dr. Madsen señaló que el siguiente nivel de investigación es analizar los subtipos de demencia, "en particular, tratar de identificar si las formas vasculares de demencia son las específicas de esta población".

El riesgo de demencia se incrementó para toda la gama de cardiopatías congénitas, que incluyó cardiopatía congénita leve a moderadamente compleja (HR: 1,50; IC 95%: 1,14 - 1,97), lesiones cianóticas potenciales (HR: 1,83; IC 95%: 0,69 - 4,87), lesiones acianóticas (HR: 1,42; IC 95%: 1,08 - 1,89), y especialmente enfermedad grave y univentricular (HR: 1,96; IC 95%: 1,15 - 3,34).

Solo 62 pacientes del estudio eran sobrevivientes de enfermedad univentricular, y los hazard ratios probablemente son subestimaciones, pues esos pacientes tienen "muchas más intervenciones quirúrgicas, mucha más morbilidad en la unidad de cuidados intensivos por émbolos gaseosos y fenómenos tromboembólicos", observó el Dr. Marino.

Por último, los adultos con cardiopatía congénita con y sin enfermedad cardiovascular adquirida o diabetes adicionales tuvieron más riesgo de demencia (HR: 1,48; IC 95%: 1,11 - 1,97 y HR: 1,82; IC 95%: 1,26 - 2,64, respectivamente).

“Ciertamente, si una persona tiene cardiopatía congénita y algún factor de riesgo habitual para la demencia, como insuficiencia cardiaca congestiva o fibrilación auricular, entonces el riesgo parece aumentar, pero creo que el hallazgo importante es que aun con estos factores de riesgo, sigue siendo alto el riesgo de demencia", dijo el Dr. Madsen. "La clave es que la cardiopatía congénita por sí misma representa un factor de riesgo único que se extiende más allá de lo que observamos en la población general".

Las limitaciones del estudio son los cambios drásticos en el diagnóstico y el tratamiento de la cardiopatía congénita durante el largo periodo del estudio, la falta de percatación de la demencia en los primeros años del estudio y la posibilidad de que esta sea una población más sana de sobrevivientes de cardiopatía congénita adultos, señalan los autores.

Aunque la esperanza de vida en la actualidad debería ser casi normal en pacientes que padecen, por ejemplo, una comunicación interventricular, los que tienen síndrome del hemicardio izquierdo hipoplásico probablemente no hubieran sobrevivido pues los médicos han comenzado a tener éxito en estas operaciones apenas a partir de las décadas de 1980 y 1990, dijo el Dr. Madsen.

¿Hacia dónde ahora?

"No recomendaríamos el cribado a este momento, pero ciertamente recomendaríamos más investigación", dijo el Dr. Madsen.

La Pediatric Heart Network (PHN) está al tanto de que hay una enorme brecha de conocimiento y está iniciando proyectos multicéntricos para obtener datos neurocognitivos y psicosociales específicos en pacientes con ACHD para cerrar esta brecha, dijo el Dr. Marino.

"Cuando finalmente veamos que surjan datos de la PHN en 3 a 5 años o cuando sea que ocurra esto, creo que va a modificar radicalmente la forma en que consideramos a nuestros pacientes con cardiopatía congénita adultos en términos de sus necesidades neurocognitivas y/o psicosociales específicas y cómo necesitamos tratarlos", dijo.

Mientras tanto, los dos investigadores dijeron que el estudio indica la necesidad de monitorización más estrecha de adolescentes con cardiopatía congénita a medida que avanzan a la edad adulta.

"Vemos que en muchos pacientes pediátricos, después que sus padres dejan de llevarlos al cardiólogo cuando llegan a los 18 años, se pierde de alguna manera el seguimiento y hay una tremenda vulnerabilidad en esa población", dijo el Dr. Madsen. "Así que, creo que esto refuerza la importancia en esta población de mantenerse conectado con el subespecialista".

El Dr. Marino observó: "Hay una enorme brecha ahora mismo en relación con la vigilancia, el cribado, la evaluación y el tratamiento en adultos que tienen problemas del neurodesarrollo documentados durante la infancia y que han llegado a la edad adulta. Se carece de esto, pero lo más importante es que no hay forma de pagar por estos servicios".

El Dr. Gary Webb, editor en jefe de la Congenital Heart Professional Network y del Adult Congenital Heart Disease Learning Center, dijo que los resultados probablemente hubieran sido diferentes en una cohorte más contemporánea pero todavía representan una llamada de atención.

En los niños, "deberíamos de estar haciendo un mejor trabajo en el tratamiento de sus cerebros, al igual que sus corazones. Creo que en general tenemos deficiencias en este aspecto", dijo.

"En el mundo adulto, discutimos respecto a qué tan comunes son los problemas psicológicos en estos pacientes", pero "cuando se trata de los trabajadores sociales o los psicólogos, esto raras veces se ve como una prioridad en las instituciones".

El estudio fue financiado por el Aarhus University Hospital, el Heart Institute at Cincinnati Children's Hospital, el National Institute on Aging, la Foundation of the Family Kjaersgaard Sunds, la Foundation of 1870, la Foundation of Raimond and Dagmar Ringgaard-Bohn, la Foundation of Torben and Alice Frimodt, la Foundation of the Family Hede-Nielsen, y la Oticon Foundation. Los investigadores, el Dr. Marino y el Dr. Webb han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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