LOS ÁNGELES, USA. Datos del primer estudio aleatorizado de trombólisis en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve y sin un déficit de discapacidad claro no muestran evidencia de beneficio del activador tisular del plasminógeno, pero sí un aumento en el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática en esta población.[1]
"Aunque los resultados del estudio PRISMS no son confiables pues el estudio se suspendió en una etapa temprana debido al reclutamiento lento por lo que no tenía la potencia suficiente, con base en los datos con que contamos parece improbable que las ventajas del activador tisular del plasminógeno se extiendan a los pacientes con accidente cerebrovascular sin disfunciones claramente discapacitantes en la presentación", dijo a Medscape Noticias Médicas la Dra. Pooja Khatri, investigadora principal, de la University of Cincinnati, en Ohio, Estados Unidos.
"Esta es una gran decepción", añadió. "Habíamos esperado que el activador tisular del plasminógeno fuese benéfico en pacientes con solo un déficit neurológico muy leve, pero ahora estamos un paso más cerca de tomar una decisión informada en torno a esta cuestión".
Estimó que la población del estudio PRISMS reflejaba aproximadamente un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. "Así que estamos hablando de un grupo grande, y es importante tener información basada en evidencia sobre el activador tisular del plasminógeno en este grupo".
La Dra. Khatri resaltó que fue importante comprender que ese estudio excluyó a pacientes con un déficit de discapacidad claro. "Este estudio incluyó a participantes que todavía se consideraban capaces de llevar a cabo actividades básicas de la vida cotidiana, como caminar, bañarse, vestirse, asearse y comer, y poder reanudar su trabajo si era apropiado. Tenían algún déficit neurológico, pero este podía haber sido muy leve, por ejemplo, una pequeña parálisis de la cara o debilidad sutil del brazo. Los investigadores con la participación del paciente debían tomar una decisión clínica sobre esto basándose en los síntomas de presentación".
Los resultados no se aplican a los pacientes con un accidente cerebrovascular leve que tienen déficit discapacitante que afectaría a sus actividades básicas de la vida cotidiana, señaló. "Estos pacientes deben de recibir trombólisis pues se ha demostrado su utilidad en estudios previos".
El estudio fue presentado en la International Stroke Conference (ISC) 2018.
El Dr. Bo Norrving, presidente de la sesión en la cual se presentó el estudio, de la Lund University, en Lund, Suecia, dijo: "Al suspenderlo en una etapa temprana, el estudio no tuvo la suficiente potencia para llegar a una conclusión firme, y los intervalos de confianza son muy grandes, de manera que es difícil llegar a conclusiones definitivas. Estudios previos han demostrado un beneficio cuando el paciente tiene accidente cerebrovascular leve con síntomas que son discapacitantes.
Este estudio incluyó a pacientes con síntomas leves que no tenían discapacidad (así que es una cohorte diferente) y los resultados no respaldan el uso del activador tisular del plasminógeno en estos pacientes".
Sin embargo, añadió que estos resultados eran preliminares. "Será importante contar con más detalles respecto a cuáles síntomas tenían estos pacientes", dijo el Dr. Norrving. "Un problema es también la fiabilidad de determinar en el caso muy agudo si los síntomas son discapacitantes o no lo son. Sería bueno contar con más datos sobre la precisión de esto".
En su presentación, la Dra. Khatri explicó que más de la mitad de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan accidente cerebrovascular leve, definido como puntuaciones de 0 a 5 en la Escala de National Institutes of Health Stroke (NIHSS).
Evidencia de estudios previos apoya el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular leve que tienen un déficit de discapacidad claro, pero exactamente cuáles pacientes con accidentes cerebrovasculares leves tratar "es algo indeterminado ya que diversos estudios han excluido diferentes tipos de accidente cerebrovascular leve", dijo.
En el subgrupo de pacientes con disfunciones neurológicas que se consideraron como no discapacitantes, el beneficio de la trombólisis no está claro. Pocos de estos pacientes fueron reclutados en estudios aleatorizados importantes, y las guías reflejan la equiponderación en la población para este subgrupo, con una recomendación de clase IIb (nivel de evidencia C).
En el estudio PRISMS los investigadores se enfocaron en estos pacientes con puntuaciones de 0 a 5 en la escala NIHSS y sin un déficit de discapacidad claro. "Datos previos han señalado que pacientes que no tienen un déficit de discapacidad cuando acuden inicialmente a menudo pueden presentarlo más tarde. Así que se pensó que podría tener alguna ventaja el tratamiento en este grupo".
En el estudio, estos pacientes que acudieron en las primeras 3 horas a partir del último momento en que se sentían bien fueron asignados de manera aleatoria a una dosis estándar de activador tisular del plasminógeno (alteplasa, Genentech) o ácido acetilsalicílico oral (325 mg) como control.
El estudio fue suspendido en una etapa temprana por el patrocinador, Genentech, debido a que no se estaban cumpliendo los objetivos de reclutamiento especificados de antemano.
"Habíamos reclutado a 313 de los 948 pacientes planeados hacia los 32 meses", comentó la Dra. Khatri. "No sabemos los motivos del lento reclutamiento. Es posible que los médicos estuviesen renuentes a reclutar a los pacientes pues hay una tendencia a tratarlos, aun cuando no hay buena evidencia de esto".
El análisis por intención de tratar incluyó a 154 pacientes en el grupo con activador tisular del plasminógeno y 153 en el grupo de control.
El criterio principal de valoración (un buen resultado funcional de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada (mRS) a los 90 días) se observó en 78,2% de los pacientes del grupo con alteplasa frente a 81,5% de los controles, lo que arrojó una diferencia de riesgo ajustada de -1,10% (IC 95%: -9,44% a 7,25%).
La Dra. Khatri dijo que el resultado de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada a los 90 días era mejor que el esperado en el grupo de control, pues la literatura previa parece indicar que esto se acercaría más al 70% que el 81% observado en este estudio.
El criterio principal de valoración de seguridad, la hemorragia intracerebral sintomática en las primeras 36 horas, ocurrió en 5 pacientes en el grupo con activador tisular del plasminógeno (3,2%) frente a 0 en el grupo de control, aunque no hubo algún incremento relacionado en la mortalidad. Algún tipo de hemorragia intracerebral ocurrió en 11 pacientes que recibieron activador tisular del plasminógeno (7,1%) frente a 5 pacientes de control (3,3%).
"Así que al parecer, estamos viendo un daño sin algún indicio de beneficio", hizo notar la Dra. Khatri.
Casi todos los demás criterios de valoración secundarios o exploradores tampoco fueron favorables.
Para la interpretación clínica y para fines de planeación de estudios futuros, los investigadores llevaron a cabo un análisis bayesiano en el cual se añadieron las proporciones de variables no ajustadas del estudio PRISMS a una previa no informativa. Esto indicó que la probabilidad de que el activador tisular del plasminógeno tuviese algún beneficio en esta población era del 23%, y las probabilidades de un beneficio absoluto de más del 6% (para lograr puntuaciones de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada) era solo 1,9%.
La Dra. Khatri señaló que el estudio tuvo varias limitaciones, de las cuales la principal fue la suspensión temprana y la baja potencia resultante. Así mismo, hubo una tasa relativamente elevada de pasar por alto los desenlaces a 90 días, pero añadió que se sabe que la puntuación de la escala de Rankin modificada a 30 días permite una imputación robusta.
Dijo que todavía hay una posibilidad de que el activador tisular del plasminógeno pueda ser benéfico en subgrupos de la población con accidente cerebrovascular leve que tienen más riesgo, como los que presentan obstrucción de un vaso de gran tamaño. Esto se está estudiando en otro estudio que se está realizando y que se conoce como TEMPO-2.
El estudio PRISMS fue patrocinado por Genentech. El Departamento de Neurología de la University of Cincinnati recibió financiación de Genentech para la realización del estudio.
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Citar este artículo: PRISMS: Activador tisular del plasminógeno no es benéfico en el accidente cerebrovascular leve sin discapacidad - Medscape - 7 de feb de 2018.
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