Rivaroxabán más ácido acetilsalicílico reducen a la mitad la tasa de accidente cerebrovascular

Pauline Anderson

Conflictos de interés

5 de febrero de 2018

LOS ÁNGELES, USA. La combinación del anticoagulante rivaroxabán con ácido acetilsalicílico reduce a casi la mitad la tasa de accidente cerebrovascular isquémico, sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia intracerebral, en comparación con solo ácido acetilsalicílico en pacientes con aterosclerosis vascular estable, según muestra nueva investigación.[1]

La combinación fue muy eficaz para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, informan los investigadores. Estos nuevos resultados representan un avance importante en la prevención del accidente cerebrovascular, dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Mukul Sharma, autor, profesor asociado de medicina (neurología), de la McMaster University, en Hamilton, Canadá.

"Lo que hemos observado aquí es una ventaja más añadida al ácido acetilsalicílico, que básicamente incrementa el efecto al doble", dijo el Dr. Sharma. "Si podemos aumentar la eficacia, tendremos menos accidentes cerebrovasculares, y estaremos mejor".

Los resultados actualizados del estudio COMPASS (Efecto de rivaroxabán con ácido acetilsalicílico sobre los desenlaces de accidente cerebrovascular y los resultados cardiovasculares para personas que utilizan estrategias de coagulación) se presentaron en la International Stroke Conference (ISC) 2018.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida tienen una tasa elevada de eventos adicionales, entre 5% y 10%, pese a los modernos tratamientos preventivos, dijo el Dr. Sharma. Por mucho tiempo, el ácido acetilsalicílico ha sido el tratamiento antitrombótico estándar para prevención.

"Hemos estado limitados con el uso de solo ácido acetilsalicílico durante décadas", pero el fármaco es moderadamente eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular, dijo el Dr. Sharma. "Si un paciente no ha tenido un evento antes, reduce el riesgo casi 12%, pero aun cuando ya haya tenido un accidente cerebrovascular o un infarto del miocardio, reduce el riesgo solamente cerca de 19%, de manera que el resto del riesgo queda intacto".

Rivaroxabán es un inhibidor selectivo directo del factor Xa. Actualmente está aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos, con indicación (dosis de 15 mg o 20 mg) para prevenir la trombosis de las venas profundas en las piernas y para prevenir el accidente cerebrovascular en el contexto de la fibrilación auricular.

El estudio COMPASS reclutó a 27.395 pacientes en 602 centros de 32 países. Los participantes tenían arteriopatía coronaria y podían haber tenido un infarto de miocardio en los últimos 20 años o enfermedad coronaria multivaso o arteriopatía periférica, lo que incluía a los que se habían sometido a tratamiento quirúrgico por arteriopatía periférica o que tenían claudicación intermitente con estenosis carotidea (de la que al menos 50% eran asintomáticos) y se les había efectuado revascularización carotidea.

De la población total del estudio, 1.032 tenían antecedente de un accidente cerebrovascular. A los pacientes con fibrilación auricular se les excluyó del estudio.

El estudio tenía tres grupos de tratamiento: ácido acetilsalicílico, 100 mg al día, rivaroxabán, 5 mg dos veces al día, y una combinación de rivaroxabán, 2,5 mg dos veces al día, más ácido acetilsalicílico, 100 mg al día.

El estudio fue diseñado para efectuarse durante 4 años, pero se suspendió en una etapa temprana a los 23 meses, después que un análisis provisional reveló "eficacia abrumadora" del tratamiento combinado, dijo el Dr. Sharman.

Los resultados primarios de un criterio de valoración combinado consistente en muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, fueron publicados el 27 de agosto en la versión electrónica de TheNew England Journal of Medicine y presentados entonces en el congreso de la European Society of Cardiology.[2]

El análisis demostró que las tasas de eventos fueron 4,1% para el tratamiento combinado y 5,4% para el ácido acetilsalicílico (hazard ratio [HR] para la combinación frente a ácido acetilsalicílico: 0,76; IC 95%: 0,66 - 0,86; p < 0,0001), pero los eventos hemorrágicos graves ocurrieron en más pacientes del grupo con la combinación (3,1% frente 1,9%; HR: 1,70; IC 95%: 1,40 - 2,05; p < 0,001).

La hemorragia intracraneal o mortal no fue significativamente diferente entre estos dos grupos. Rivaroxabán en sí no mostró una ventaja con respecto a solo ácido acetilsalicílico.

En el presente análisis se evaluaron específicamente los criterios de valoración relacionados con el accidente cerebrovascular y se observó que para el desenlace de accidente cerebrovascular combinado (isquémico y hemorrágico) hubo una reducción estadísticamente significativa tras el tratamiento combinado en comparación con solo ácido acetilsalicílico (HR: 0,58; IC 95%: 0,44 - 0,76; p < 0,0001). El hazard ratio con solo rivaroxabán fue de 0,82 (IC 95%: 0,65 - 1,05; p = 0,12).

"Como se puede ver en las curvas de Kaplan-Meier, hay una separación temprana y constante del grupo con la combinación de rivaroxabán más ácido acetilsalicílico sobre el grupo de ácido acetilsalicílico", dijo el Dr. Sharma en una conferencia de prensa.

"Rivaroxabán solo se mantiene muy cercano al grupo con ácido acetilsalicílico y se separa más o menos a los 18 meses. No estamos seguros del motivo de esto; no demuestra una ventaja significativa".

Para el accidente cerebrovascular isquémico, el riesgo se redujo casi a la mitad para el tratamiento combinado (HR: 0,51), con una "separación temprana robusta de las curvas" para el tratamiento combinado con respecto al ácido acetilsalicílico, dijo el Dr. Sharma.

"Una vez más, rivaroxabán por sí solo se mantiene muy cercano al grupo con ácido acetilsalicílico hasta los 18 meses aproximadamente, y luego se separa".

Los análisis demostraron que la tasa de transformación hemorrágica (hemorragia hacia las zonas de infarto) se redujo en los pacientes que tomaron el tratamiento combinado en comparación con los que tomaron ácido acetilsalicílico (HR: 0,35; IC 95%: 0,13 - 0,99; p = 0,04).

"Esperaríamos que esto aumentara con la anticoagulación", comentó el Dr. Sharma.

No hubo algún incremento estadísticamente significativo en la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico con el método combinado, en comparación con solo ácido acetilsalicílico (p = 0,33). Sin embargo, se presentaron más casos de hemorragia con la combinación que con el tratamiento mediante ácido acetilsalicílico (15 frente a 10).

"Siempre que se afecta la coagulación sanguínea, se presentará algo de hemorragia", dijo el Dr. Sharma. "Con los inhibidores del factor Xa, hay un aumento en la hemorragia del tubo digestivo. En este estudio, con el tratamiento combinado, vimos un ligero incremento en la hemorragia extracerebral, pero por suerte ningún caso de hemorragia intracerebral".

La mortalidad a 30 días no fue significativamente diferente entre los grupos.

Por lo que respecta a la posibilidad de discapacidad o muerte (puntuación de 3 a 6 en la Escala de Rankin modificada [mRS]) a los 7 días o al alta hospitalaria, el tratamiento combinado también resultó superior (HR: 0,58; IC 95%: 0,37 - 0,89; p = 0,01).

"Consideramos que esto se debió a una reducción de la tasa de eventos para los accidentes cerebrovasculares en general", comentó el Dr. Sharma. Hizo notar que hubo una reducción similar en el riesgo instantáneo de presentar un accidente cerebrovascular con una puntuación de 0 a 2 en la escala de Rankin modificada.

El principal factor predictivo de presentación de cualquier tipo de accidente cerebrovascular fue haber sufrido uno con anterioridad (2,6% por año; p = 0,001). Un infarto de miocardio previo no aumentó significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular. La estenosis carotidea, o un antecedente de cirugía o de implantación de stent en la carótida, aumentaron el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico pero no de accidente cerebrovascular hemorrágico.

Si bien se estima que 77% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en pacientes que nunca han sufrido un accidente cerebrovascular, los investigadores quisieron analizar el riesgo en los que tenían un antecedente de accidente cerebrovascular. En esta población con prevención secundaria, los que recibieron ácido acetilsalicílico tuvieron accidentes cerebrovasculares con una tasa de 3,4% por año, pero entre los que recibieron tratamiento combinado, la tasa se redujo a 0,7% por año (HR: 0,42, IC 95%: 0,19 - 0,92; p = 0,03).

La reducción del riesgo absoluto fue 2,7 puntos porcentuales por año, y el número necesario a tratar fue 37.

El Dr. Sharma hizo hincapié en que este enfoque combinado no es para todos los pacientes. "Si una persona tiene arteriopatía coronaria, ha tenido un infarto de miocardio previo o presenta vasculopatía periférica o estenosis carotidea, entonces es definitivamente una combinación a tomar en cuenta; pero si no se tienen estos problemas, no estamos seguros que tendrá la misma ventaja", dijo, añadiendo que esto también es verdad para el uso de ácido acetilsalicílico solo.

"En un hombre sano de 32 años de edad no creo que esto tenga alguna ventaja", añadió.

En su comentario sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Larry B. Goldstein, profesor Ruth L. Works y presidente del Departamento de Neurología, enla University of Kentucky, en Lexington, Estados Unidos, dijo que le resultó algo difícil determinar el impacto del tratamiento combinado en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular porque los pacientes con un accidente cerebrovascular previo representaron solo una subpoblación.

"Estos eran principalmente pacientes con enfermedad coronaria, y en el estudio se estaba evaluando una variable combinada: accidente cerebrovascular/infarto de miocardio y muerte juntos, de manera que eso dificulta un poco desentrañarlo".

La "gran inquietud", dijo el Dr. Goldstein, es que añadir cualquier anticoagulante al ácido acetilsalicílico aumentará el riesgo de hemorragia en los que ya han tenido un accidente cerebrovascular.

"Casi todos estos fármacos tienen un índice de potencial estrecho entre la disminución de los eventos isquémicos recurrentes, la disminución de los coágulos sanguíneos y la producción de hemorragia".

El estudio fue financiado por Bayer. El Dr. Sharma informa ser asesor de Bayer, BMS, BI y Daiichi Sankyo. El Dr. Goldstein ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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