LOS ÁNGELES, USA. La tenecteplasa no solo es un agente trombolítico más económico y cómodo que alteplasa, sino que nueva investigación indica que puede lograr mejores resultados en pacientes con accidente cerebrovascular seleccionados para trombectomía endovascular.[1]
"Nuestra hipótesis era de no inferioridad, porque consideramos que, si era posible demostrar que tenecteplasa es al menos tan satisfactoria como alteplasa, entonces la comodidad y el costo justificarían un cambio", manifestó Bruce C. Campbell, Ph. D., neurólogo experimentado en accidente cerebrovascular, del Royal Melbourne Hospital, University of Melbourne, Parkville, Australia.
Sin embargo, por lo que respecta a la repercusión, el estudio demostró que "tenecteplasa no solo era no inferior, sino que fue superior", señaló Campbell.
Tenecteplasa es un activador del plasminógeno tisular (tPA), genéticamente modificado, que ha mejorado la especificidad para la fibrina. Tiene una vida media relativamente prolongada que permite la administración en un solo bolo intravenoso.
El fármaco no está aprobado en Estados Unidos para utilizarse en el accidente cerebrovascular, solamente está autorizado para el tratamiento del infarto de miocardio. Por otro lado, alteplasa está aprobada para el accidente cerebrovascular agudo, y el infarto de miocardio.
El estudio EXTEND-IA TNK fue presentado en International Stroke Conference (ISC) 2018.
Aunque algunos estudios previos demostraron tendencias hacia mejores resultados clínicos con tenecteplasa en comparación con alteplasa, los resultados no fueron estadísticamente significativos, comentó Campbell.
El nuevo estudio incluyó a 202 pacientes adultos de 13 centros en Australia y Nueva Zelanda, que fueron asignados de manera aleatoria para recibir tenecteplasa (0,25 mg/kg), o alteplasa (0,9 mg/kg), en un lapso no mayor de 4,5 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico. Todos los pacientes tenían obstrucción de un vaso de gran tamaño (arteria carótida interna, arteria basilar, o arteria cerebral media), y se habían seleccionado para trombectomía endovascular.
La media de edad de los participantes en el estudio era de aproximadamente 71 años, y más de la mitad pertenecía al género masculino. La puntuación en la Escala de Rankin modificada (mRS) previa al accidente cerebrovascular, era de 3 o menos (es decir, los pacientes no tenían discapacidad grave). La puntuación mediana en la Escala de National Institutes of Health Stroke (NIHSS) era de 17.
El criterio principal de valoración fue el porcentaje de reperfusión sustancial en la angiografía inicial con catéter, evaluada por un laboratorio central con enmascaramiento como grado de reperfusión 2b/3 post-tratamiento trombolítico en el infarto cerebral (escala modificada), o la ausencia de trombo extraíble.
El diseño incluyó pruebas secuenciales de no inferioridad (un margen de 2,3%), seguidas de prueba de superioridad cuando se demostró la no inferioridad.
Incremento del doble en la reperfusión
Por lo que respecta a la reperfusión, "el estudio demostró que tenecteplasa incrementó el porcentaje al doble que alteplasa" (22% frente a 10%), con una diferencia de riesgo de 12% (0,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,02 - 0,21), indicó Campbell.
Asimismo, el especialista destacó que el odds ratio ajustado fue de 2,6 (IC 95%: 1,1 - 5,9; no inferioridad; p = 0,002; superioridad; p = 0,02).
Por lo que respecta a los criterios secundarios de valoración, la puntuación en la Escala de Rankin modificada a 90 días favoreció a tenecteplasa (odds ratio: 1,7), lo cual fue algo sorprendente para los investigadores.
"No esperábamos una enorme diferencia en la escala de Rankin, pues todos los pacientes se iban a someter a trombectomía, pero los resultados mostraron un cambio significativo", expresó Campbell.
Los porcentajes para la puntuación de 0 a 2 en la escala de Rankin modificada, o ningún cambio respecto al inicio, fueron de 65% con tenecteplasa, frente a 52% con alteplasa (p = 0,06), y los correspondientes a la puntuación de 0 a 1 o ningún cambio en la Escala de Rankin modificada con respecto al inicio, fueron de 52% frente a 43%, respectivamente (p = 0,23).
"Así que tenecteplasa parece mejorar los resultados, aunque la tendencia a la independencia no fue tanta", añadió el investigador.
El restablecimiento neurológico hasta las 72 horas, según se evaluó por una reducción de 8 o más puntos en la Escala de National Institutes of Health Stroke, o por alcanzar una puntuación en la Escala de Rankin modificada de 0 a 1 hacia el día 3, fue más o menos igual en los dos grupos (72% para tenecteplasa frente a 69% para alteplasa; p = 0,66).
El estudio no reveló problemas de efectos adversos. Solo hubo una hemorragia intracerebral sintomática en cada grupo, y la tendencia a la mortalidad tuvo la dirección correcta (10% para tenecteplasa frente a 18% en el grupo con alteplasa; p = 0,08), informó Campbell.
Una alternativa atractiva
"Tenecteplasa es una alternativa muy atractiva a alteplasa antes de la trombectomía", aunque todavía se requiere más investigación, concluyó el especialista.
"Necesitamos trabajar bastante en pruebas con este fármaco, y lograr la aprobación regulatoria para esta indicación si continúa resultando eficaz", comentó Campbell a Medscape Noticias Médicas, añadiendo que "la mayoría" de los pacientes con accidente cerebrovascular todavía obtendrán tratamiento trombolítico, y que este compuesto "es algo que se puede administrar en cualquier hospital".
Tenecteplasa tiene un costo de casi 3000 dólares menos por caso, en comparación a alteplasa; su valor es de aproximadamente 5800 dólares, frente a 8800 dólares para alteplasa, señaló Campbell. Asimismo, indicó que, aunque alteplasa tarda aproximadamente una hora para su infusión intravenosa, "tenecteplasa se puede administrar en 10 segundos".
Esto contribuye a su comodidad. "Con alteplasa es necesario enviar a los pacientes en una ambulancia, y es preciso transportar la bomba de infusión. En ocasiones ni siquiera es posible el traslado mientras están recibiendo la infusión, lo cual depende del sistema".
Algunos estudios que se están realizando con este agente trombolítico son TASTE, y ATTEST-2, en los que se evalúa tenecteplasa a dosis de 0,25 mg/kg en pacientes sin tratamiento endovascular, y EXTEND-IA TNK parte 2, en el que se está comparando dosis de tenecteplasa de 0,40 con 0,25 mg/kg antes de la trombectomía endovascular (NCT03340493).
Medscape Noticias Médicas invitó al Dr. Bruce Ovbiagele, profesor y presidente de neurología, de la Medical School of South Carolina, en Charleston, Estados Unidos, quien presidió la conferencia de prensa en la cual se comentó el estudio, para que diera su opinión en torno a estos nuevos hallazgos.
Los llamó "muy interesantes y muy prometedores".
"El hecho de que el diseño fue para demostrar la no inferioridad, pero el estudio realmente demostró superioridad, fue algo muy impresionante", señaló el Dr. Ovbiagele.
El hallazgo de que más pacientes que reciben tenecteplasa, en comparación a quienes reciben alteplasa, ya no necesitan someterse a trombectomía, es "muy importante".
Poder administrar este agente trombolítico en un bolo intravenoso "es muy útil", destacó el Dr. Ovbiagele. No tener que enfrentarse a transportar a un paciente mientras aún recibe activador del plasminógeno tisular, es una ventaja enorme.
Los nuevos resultados, que son más "robustos" e "impresionantes" que los de estudios previos, podrían ser suficientes para convencer a la comunidad médica de que tenecteplasa es el camino a seguir.
"Esperaría que cambie la tendencia", continuó el Dr. Ovbiagele, haciendo referencia a los otros dos estudios que todavía se están realizando. "Con este estudio, y tal vez por lo menos uno de estos otros, creo que vamos a ver un cambio".
El estudio recibió apoyo de Medtronic, y de otros grupos. Los investigadores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Medscape © 2018 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: La tenecteplasa es superior a alteplasa para la trombólisis en el accidente cerebrovascular - Medscape - 2 de feb de 2018.
Comentario