Nuevas guías para accidente cerebrovascular prolongan periodo de elegibilidad para trombectomía hasta 24 horas

Pauline Anderson

Conflictos de interés

29 de enero de 2018

LOS ÁNGELES, USA. Nuevas guías clínicas para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo incluyen criterios de selección para pacientes que reciben trombectomía endovascular mecánica hasta 24 horas después de su accidente cerebrovascular.[1]

Las guías son oportunas, pues ha habido un "cambio profundo" en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo desde que se dieron a conocer las últimas guías, dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. William J. Powers, presidente del comité redactor de la guía, profesor distinguido Houston Merritt y presidente del Departamento de Neurología, en la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos.

"En el 2013, no había datos, no se contaba con datos de estudios clínicos buenos, de que cualquier persona se beneficiaba con este procedimiento, pero ahora sí los hay".

Las nuevas guías clínicas fueron dadas a conocer en la International Stroke Conference (ISC) 2018 y publicadas el 24 de enero en la versión electrónica de Stroke.[2] El documento fue aprobado por la American Association of Neurological Surgeons, el Congress of Neurological Surgeons y la Society for Academic Emergency Medicine.

En el 2015, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) emitieron una actualización enfocada de las guías de 2013 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Entre otras cuestiones, las guías basadas en evidencia abordaban la selección de pacientes elegibles para tratamiento endovascular con un stent retriever (trombectomía mecánica) en las primeras 6 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular.

Sin embargo, desde que se publicaron esas guías, dos estudios adicionales han señalado que en algunos pacientes puede ser útil el procedimiento después de 6 horas, posiblemente hasta 24, después de un accidente cerebrovascular isquémico.

Uno de los estudios (DEFUSE-3) se presentó en este congreso y fue publicado simultáneamente en New England Journal of Medicine (NEJM) apenas horas antes que se diera a conocer la guía clínica actualizada.[3] Los autores de la guía tuvieron la oportunidad de analizar por adelantado el manuscrito para este estudio e incluir la información en su guía clínica actualizada.

"Cuando se habla de guías actualizadas, no se puede estar más actualizado que esto", dijo el Dr. Powers.

Uno de los criterios de selección para la trombectomía mecánica es que haya un coágulo grande alojado en uno de los grandes vasos de la base del cerebro. "No ocurre en todo accidente cerebrovascular; tiene que ser un trombo de gran tamaño", dijo el Dr. Powers, que típicamente causa accidentes cerebrovasculares más graves.

De acuerdo con las guías actualizadas, se deben de considerar a los pacientes para trombectomía en menos de 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular si cumplen este criterio y los siguientes criterios adicionales:

  • Puntuación de 0 a 1 en la Escala de Rankin modificada (mRS) previa al accidente cerebrovascular.

  • Obstrucción causante de la arteria carótida interna o del segmento 1 de la arteria cerebral media (M1).

  • Mayor de 18 años de edad.

  • Puntuación de 6 o más en la National Institutes of Health Stroke Scale.

  • Puntuación de 6 o más en la Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS).

Lo que es diferente de las recomendaciones previas es que los pacientes que no son elegibles para activador tisular del plasminógeno intravenoso pueden ahora seleccionarse para la trombectomía mecánica en las primeras 6 horas.

Esta nueva recomendación es nivel 1A.

En vista de los nuevos resultados del estudio DEFUSE-3 y de un segundo estudio llamado DAWN, publicado el 4 de enero también en NEJM, las nuevas guías recomiendan la trombectomía en pacientes elegibles 6 a 16 horas después de un accidente cerebrovascular (otra recomendación nivel 1A).

Con base en los resultados del estudio DAWN, el procedimiento es "razonable" en pacientes 16 a 24 horas después de un accidente cerebrovascular (nivel IIa-B-R).

El Dr. Powers explicó que para obtener una recomendación de nivel 1A, se necesitan dos estudios. Tanto DAWN como DEFUSE-3 incluyeron a pacientes que tenían 16 horas de evolución, pero solo DAWN incluyó a pacientes con un periodo de 16 a 24 horas subsiguientes al accidente cerebrovascular.

A fin de ser elegibles para un procedimiento de extracción mecánica de coágulo hasta 24 horas después de un accidente cerebrovascular, los pacientes necesitan cumplir criterios claros, básicamente los criterios de inclusión para el estudio DAWN. "Hay determinados hallazgos en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética que se deben de cumplir", dijo el Dr. Powers.

No está claro cuántos pacientes se beneficiarían de la recomendación que extiende hasta 24 horas el periodo de elegibilidad para trombectomía mecánica, dijo.

Plan de atención

En vista de la ampliación de los criterios de selección para este procedimiento, las nuevas guías también recomiendan que los hospitales establezcan un plan relevante de atención.

"Sabemos que este procedimiento nunca puede estar disponible en todo hospital del país", dijo el Dr. Powers. "Así que ahora es realmente importante que los hospitales de diversas regiones comiencen a crear un sistema de atención".

Tal sistema incluiría enviar inicialmente a los pacientes con síntomas al hospital más cercano donde el personal médico pueda determinar si están sufriendo un accidente cerebrovascular y si son elegibles para el activador tisular del plasminógeno intravenoso y, en tal caso, administrarlo.

Sin embargo, los hospitales también necesitan identificar posibles pacientes elegibles para trombectomía mecánica "y llevarlos a algún lugar en que se pueda efectuar con rapidez", dijo el Dr. Powers.

Un número creciente de centros de salud en todo el país tienen la capacidad para esto, añadió. "Cada día hay más".

La Joint Commission, en colaboración con AHA/ASA, ahora ofrece el programa de certificación Thrombectomy-Capable Stroke Center. Este nuevo nivel de certificación en accidente cerebrovascular identifica a los hospitales que cumplen normas rigurosas para llevar a cabo la trombectomía endovascular mecánica.

Este es el cuarto nivel de certificación de centro de accidente cerebrovascular que ofrece la Joint Commission y la AHA/ASA; otras certificaciones son Acute Stroke Ready, Primary Stroke y Comprehensive Stroke.

Capacitación intensiva

El procedimiento de trombectomía mecánica requiere profesionales muy hábiles, que sean radiólogos, neurólogos o neurocirujanos. Son necesarios por lo menos dos años de "capacitación intensiva" para tener suficientes habilidades, apreció el Dr. Powers.

“Hasta hace un par de años, no había una enorme demanda de profesionales con estas características, y ahora sí la hay".

Además de las recomendaciones relacionadas con la trombectomía mecánica, las nuevas guías amplían los criterios de elegibilidad para el activador tisular del plasminógeno intravenoso.

"La alteplasa o trombólisis intravenosa sigue siendo el componente fundamental del tratamiento del accidente cerebrovascular", dijo el Dr. Powers en una conferencia de prensa. "Todo el que sea elegible para esta debería obtenerla, y no hay que demorarse en determinar si son elegibles para otro tratamiento".

Las guías previas adoptaron un enfoque de "luz roja/luz verde" para las contraindicaciones y las indicaciones. Sin embargo, nueva información que ha surgido desde el 2013 permitió a los autores de la guía aumentar el número de indicaciones de la categoría "luz verde" y reducir el número de contraindicaciones absolutas de la categoría "luz roja", dijo el Dr. Powers.

Algo de lo que antes tenía una contraindicación absoluta ahora está sujeto al criterio del médico tratante, dijo. Por ejemplo, una punción dural en los siete días previos y un traumatismo grave no craneoencefálico en los 14 días previos "solían ser luces rojas y ahora ésta es una situación que implica la aplicación del criterio del médico tratante para ponderar los riesgos y beneficios de proporcionar tratamiento al paciente individual.

No obstante, a veces lo único que se necesita es activador tisular del plasminógeno. "Si un paciente es elegible para activador tisular del plasminógeno (si han transcurrido menos de 4 horas y media desde que ocurrió su accidente cerebrovascular) de todas maneras debería recibir activador tisular del plasminógeno, pues a veces funciona y disuelve el trombo" y no necesitará la extracción mecánica del mismo, mencionó el Dr. Powers.

La trombectomía mecánica y el activador tisular del plasminógeno "no son mutuamente excluyentes", y los pacientes pueden recibir ambas intervenciones, dijo.

Los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves que cumplen los criterios para recibir activador tisular del plasminógeno deberían recibir este tratamiento, pero los médicos no tienen que esperar a enviarlos a una trombectomía mecánica. "No hay que esperar; básicamente hay que llevarlos lo más rápido que se pueda a la trombectomía mecánica".

En hospitales más pequeños cercanos, el personal a menudo comenzará la administración de activador tisular del plasminógeno en pacientes con accidente cerebrovascular, pero los transportará en helicóptero al centro del Dr. Powers "administrándose el activador tisular del plasminógeno en el trayecto", dijo.

"Cuando llegan aquí, verificamos si todavía tienen un coágulo grande, y en tal caso, efectuamos trombectomía mecánica".

Algunos pacientes que no son elegibles para el activador tisular del plasminógeno (por ejemplo, los que reciben anticoagulantes como la warfarina) pueden todavía ser elegibles para trombectomía mecánica, señaló el Dr. Powers.

Esto podría ser tremendamente útil, añadió. "Antes de esto, hubiésemos tenido que decir a esas personas, 'está recibiendo tratamiento anticoagulante y ha sufrido un accidente cerebrovascular, pero no le puedo administrar su activador tisular del plasminógeno, de manera que no puedo hacer nada'. Pero ahora sí podemos".

Presión arterial

Las guías también comprenden algunos cambios en el tratamiento de la presión arterial.

"Principalmente, ahora nos hemos percatado de que está bien que la presión arterial esté elevada inmediatamente después del accidente cerebrovascular", dijo el Dr. Powers.

Si la presión arterial de un paciente es de por lo menos 220/120 mm Hg y no recibió activador tisular del plasminógeno o tratamiento endovascular, y no hay otro motivo para reducir la presión arterial, no tiene ninguna ventaja reducirla, dijo.

"Antes, alguien atendería a un paciente con una presión arterial de 200/100 y diría: 'Esta es una urgencia; tenemos que administrar a este paciente un medicamento para bajar la presión'. Ahora, sabemos por estudios que esto no ayuda. No daña, pero tampoco hace nada".

Otra recomendación consiste en utilizar compresión neumática intermitente en todos los pacientes con accidente cerebrovascular que se mantienen inmóviles, para evitar la trombosis venosa profunda y posible embolia pulmonar.

Las mangas de compresión que se envuelven alrededor de la pantorrilla tienen globos inflables que intermitentemente se inflan y se desinflan para comprimir la sangre y desplazarla en el interior de las venas de las piernas.

Anteriormente, había algún debate con respecto a utilizar estas mangas de compresión, anticoagulación o ambos, dijo el Dr. Powers. "Lo que estamos diciendo es que esto funciona y con anticoagulantes, no lo sabemos".

Y aunque el tratamiento anticoagulante puede reducir la embolia pulmonar, existe el riesgo de hemorragia en otras partes del cuerpo.

"La ventaja general de los anticoagulantes no está clara; el beneficio general de estos dispositivos de compresión es claro", dijo el Dr. Powers.

Otra recomendación revisada está relacionada con la revascularización de la carótida. Cuando está indicada la revascularización para la prevención secundaria en pacientes con accidente cerebrovascular leve, no discapacitante (puntuación de 0 a 2 en la escala de Rankin modificada), es "razonable", escriben los autores, llevar a cabo el procedimiento entre 48 horas y 7 días a partir del evento índice, en vez de retrasar el tratamiento si no hay contraindicaciones para la revascularización temprana.

"No hay que esperar. Hay que tratar de ver si presentaron una obstrucción en las últimas 24 horas y si la tienen, entre las 48 horas y los 7 días hay que operar". La guía previa no proporcionaba un periodo de referencia, señaló.

En vista de las implicaciones de costo, una nueva recomendación importante es ordenar solo pruebas que sean útiles.

Elegir y decidir

Algunos médicos creen que entre más información puedan obtener mediante pruebas, mejor, dijo el Dr. Powers. "Sin embargo, la idea de realizar una serie sistemática de pruebas que se hacen a todas las personas no es rentable. No se debe realizar ninguna prueba sistemática en todos los pacientes con accidente cerebrovascular; realmente es necesario elegir y decidir cuáles pruebas efectuar en determinada persona para dar respuesta a una pregunta muy específica".

El Dr. Powers proporcionó ejemplos de cuáles pruebas podrían omitirse. Una es la resonancia magnética del cerebro. Si bien se suele obtener tomografía computarizada en el servicio de urgencias para determinar si el paciente tiene un accidente cerebrovascular isquémico, al contrario de uno hemorrágico "la pregunta es ¿necesitan una resonancia magnética todas las personas con accidente cerebrovascular isquémico?", se cuestionó el Dr. Powers.

La misma pregunta debería plantearse para quienes sistemáticamente se someten a ecocardiografía, incluso en la ausencia de una cardiopatía.

Otras pruebas ofrecidas sistemáticamente que no parecen añadir beneficio son las que se realizan para la apnea obstructiva del sueño y la hiperhomocisteinemia y la monitorización cardiaca prolongada. Los médicos deben de "detenerse a pensar, y ordenar solamente las relevantes", dijo el Dr. Powers.

Este método ahorrará valiosos recursos económicos en la atención médica "pero a la vez proporcionará una atención realmente satisfactoria, de manera que no estemos comprometiendo la calidad de la atención", dijo.

Las guías se enfocan en el accidente cerebrovascular agudo, incluyendo el manejo clínico antes de la llegada al hospital, en el servicio de urgencias y durante la hospitalización, pero no "trazan la línea" entre el tratamiento agudo y la prevención, dijo el Dr. Powers.

"La prevención es parte del tratamiento agudo de los pacientes. La prevención literalmente comienza el día que llega el paciente; analizamos si necesita recibir una estatina; le iniciamos ácido acetilsalicílico o uno fármaco similar; decidimos si necesita tratamiento anticoagulante, todo eso".

El Dr. Powers resaltó que por lo menos a la mitad de los miembros del comité que elaboró la guía no se les permitió tener vínculos con la industria, y a los que tenían vínculos no se les permitió votar y se les impidió participar en discusiones relevantes.

Esto, dijo, representó "un pequeño paso adicional” con respecto a las guías previas, en las que a los médicos que tenían vínculos con la industria solamente se les impedía votar para las recomendaciones.

Al pedirle Medscape Noticias Médicas su comentario sobre las nuevas guías, el Dr. Bruce Ovbiagele, profesor y presidente de Neurología, en la Medical University of South Carolina, en Charleston, Estados Unidos, elogió el nuevo documento por ser "más exhaustivo" y más "fácil de utilizar" que las guías previas.

Felicitó a los autores por reconocer que la prevención secundaria del accidente cerebrovascular "comienza en el hospital": algo, dijo, que no se había realizado antes.

El Dr. Ovbiagele hizo notar que el énfasis en no realizar rutinariamente una batería de pruebas en todos los pacientes con accidente cerebrovascular es novedoso y podría contribuir a ahorrar costos en el sistema de salud.

El Dr. Powers y el Dr. Ovbiagele han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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