Nota del editor:
Esta serie de diabetes en la práctica clínica, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, tratamiento y consideraciones especiales para el control de los pacientes que presentan diabetes.
Hola buen día, mi nombre es José Gotés Palazuelos, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.
En los videos de los últimos 2 meses hemos hablado sobre el manejo de prediabetes y los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes, por lo que es importante referirnos a los métodos y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus.[1] Este aspecto debe ser uno de los pilares para todos aquellos profesionales de la salud que están en contacto con pacientes en riesgo de presentar diabetes, y los que la padecen.
Criterios
Se han podido determinar 4 criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus. Por lo general, se puede mencionar que el umbral establecido para cada uno de los criterios se basa en estudios en los que se indica que la elevación de glucosa por encima de esos valores incrementa el riesgo de complicaciones macro y microvasculares asociadas a la diabetes.
Los primeros tres criterios son relacionados a los valores de glucosa sérica, mientras que el último se basa en la medición de hemoglobina glucosilada.
El primero de los criterios de glucosa sérica se basa en los niveles de glucosa en ayuno ≥126 mg/dl en una muestra tomada con por lo menos 8 horas de ausencia en ingesta calórica.
El segundo es la presencia de un valor de glucosa ≥200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa anhídrida oral de 75 g disuelta en agua, también llamada curva de tolerancia oral a la glucosa.
El tercero es la aparición de un valor, en cualquier momento, de glucosa sérica ≥200 mg/dl asociado a la presencia de síntomas catabólicos de hiperglucemia como poliuria, polidipsia, polifagia, y pérdida de peso.
El cuarto criterio es el más reciente, y se basa en un nivel de hemoglobina glucosilada ≥6,5%.
Ahora, debido a lo diverso de los criterios, muchos profesionales de la salud se preguntan sobre la idoneidad de ellos para cada paciente. Por ejemplo, uno de los cuestionamientos recurrentes se refiere a saber cuál criterio es el mejor. En realidad, no se puede contestar a esta pregunta, porque cada uno de los criterios posee sensibilidades y especificidades distintas, así como connotaciones fisiopatológicas relevantes. Por ejemplo, algunos estudios han determinado que los criterios de glucosa en ayuno y curva de tolerancia poseen mejor sensibilidad que el de la hemoglobina glucosilada para el diagnóstico de diabetes, aunque este último ha mostrado en estudios longitudinales que un valor superior a 6,5% puede predecir el desarrollo futuro de retinopatía diabética. Por tanto, la discusión debe centrarse no en qué criterio sea mejor que otro, sino en la correcta interpretación de los mismos, para así identificar a la mayoría de pacientes con diabetes.
Ventajas y desventajas
Todos los criterios poseen ventajas y desventajas. La glucosa en ayuno es sencilla de tomarse, barata, y reproducible por la mayoría de los laboratorios, pero puede no encontrarse elevada en pacientes con diabetes temprana porque la secreción endógena de insulina, aunque ya afectada, sea suficiente para mantener la glucemia en ayuno dentro de rangos normales.
La curva de tolerancia a la glucosa es el método con la mejor sensibilidad para el diagnóstico temprano de diabetes, ya que sirve de subrogado, puesto que su alteración indica que el paciente presenta alteraciones en la primera fase de secreción de insulina, misma que se produce de forma temprana en el desarrollo de la diabetes. En contraparte, algunos autores sugieren que la curva de tolerancia es un estudio con una alta variabilidad, por lo que su interpretación debe tomarse con cautela, mientras que algunos pacientes lo consideran tedioso y difícil de soportar el procedimiento.
El criterio de glucosa aleatoria más síntomas es un método sencillo, de fácil identificación. Sin embargo, cuando este criterio se cumple, comúnmente estamos hablando de pacientes con hiperglucemia avanzada, y no necesariamente en una fase temprana, que es como se busca encontrar a estos pacientes.
La hemoglobina glucosilada sérica (no la capilar) es un método fiable que no requiere del ayuno, posee una menor variabilidad diaria que no se afecta por diversos factores estresantes, pero como se explicó, presenta menor sensibilidad diagnóstica, además, no puede utilizarse en niños, y sobre todo, la interpretación de su resultado puede interferirse por condiciones tales como falla renal, hemoglobinopatías, falla hepática, y raza.
Como puede inferirse, el o los criterios que se utilicen deben ser evaluados en relación a las características del paciente y la enfermedad.
Datos clave para el diagnóstico de diabetes
Un aspecto muy importante que en ocasiones es omitido, es la confirmación del diagnóstico. En caso de que el paciente haya sido diagnosticado a través de una glucosa en ayuno, una curva de tolerancia compatible, o la medición de hemoglobina glucosilada, se sugiere la confirmación del diagnóstico, realizando el estudio que resultó positivo en cuanto sea posible. Si se piden dos estudios, y ambos muestran un valor compatible con diabetes, esto confirma el resultado, y no hay necesidad de solicitar otro.
Ahora, en el caso de que exista discordancia, es decir, que uno resulte en valores de diabetes y el otro no, se recomienda reordenar aquel valor que resultó elevado, y si este es positivo, se confirma el diagnóstico. Por otro lado, de ser negativo, el diagnóstico no puede confirmarse, y el paciente debe ser seguido en un tiempo de 3 a 6 meses con nuevos exámenes.
Es claro que si el paciente presenta signos y síntomas clásicos de hiperglucemia, y la glucosa sérica es ≥200 mg/dl, entonces el diagnóstico está establecido, y no hay necesidad de confirmación.
Por último, después de hacer el diagnóstico de diabetes, el paciente debe tratar de clasificarse en las categorías de diabetes. Esto en la mayoría de los casos es sencillo, sin embargo, en otros se necesita una valoración cuidadosa y meticulosa.
Todo esto será tocado en el siguiente video.
Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Conceptos básicos para el diagnóstico de diabetes mellitus - Medscape - 30 de enero de 2018.
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