El infarto de miocardio asintomático predice insuficiencia cardiaca y es un factor de riesgo de enfermedad coronaria

WINSTON SALEM, USA. Un infarto de miocardio asintomático en la electrocardiografía predijo el inicio futuro de insuficiencia cardiaca, independientemente de edad, género y una serie de factores de riesgo para insuficiencia cardiaca sintomática, aunque no con la potencia que predijo infarto de miocardio sintomático, en un diverso estudio observacional de cohortes.[1]

Los resultados de la cohorte multiétnica basada en la población del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), publicado el 1 de enero de 2018 en Journal of the American College of Cardiology, fortalecen y amplían décadas de evidencia de este estudio longitudinal, así como de otras investigaciones que indican que los infartos de miocardio asintomáticos o no reconocidos son comunes y aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica sintomática.

"Un hallazgo accidental de infarto de miocardio asintomático, o los datos de infarto de miocardio asintomático en el electrocardiograma, no deberían tomarse a la ligera", dijo a Medscape el Dr. Elsayed Z. Soliman, autor principal, de la Wake Forest School of Medicine, en Winston Salem, Estados Unidos.

"Previamente en el estudio ARIC demostramos que el infarto de miocardio asintomático está asociado a un incremento de la mortalidad por todas las causas",[2] recordó el Dr. Soliman. El hallazgo actual que también se relaciona con insuficiencia cardiaca parece indicar que el infarto de miocardio asintomático "es tan malo como el infarto de miocardio sintomático".

No obstante, pese a tal evidencia consistente y generalmente bien reconocida del estudio ARIC, en estudios aleatorizados como MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) o Rotterdam Study , entre otros, los infartos de miocardio asintomáticos o no reconocidos, no son criterios de valoración estándar, de manera que es posible que no se consideren debidamente en la práctica clínica.

En un editorial complementario se resalta este punto.[3] El presente estudio "proporciona evidencia nueva y consistente respecto a las consecuencias del infarto de miocardio asintomático", señala.

"El conjunto de evidencia creciente sobre el infarto de miocardio asintomático definido mediante electrocardiograma durante los últimos 10 años", escriben los editorialistas, dirigidos por el Dr. C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Medical Center, en Boston, Estados Unidos, "respalda su empleo como un criterio de valoración clínica significativo".

El nuevo análisis de ARIC, el Dr. Waqas T. Qureshi, primer autor, de la Wake Forest School of Medicine, en Winston Salem, Estados Unidos, está basado en 9.243 participantes que se consideraron libres de enfermedad cardiovascular en su valoración inicial, que incluyó electrocardiograma y que se realizó durante 1987 a 1989.

De la cohorte, 10,6% tuvieron una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca durante una mediana de seguimiento de 13 años. La tasa acumulada entre los pacientes con nuevos infarto de miocardio asintomáticos fue 31,4% y en aquellos con nuevo infarto de miocardio asintomático según el electrocardiograma fue 17,7%.

Ambas tasas fueron significativamente más altas que la tasa de 9,5% de insuficiencia cardiaca entre aquellos que no tenían signos de ningún infarto de miocardio durante el seguimiento (p < 0,001).

El infarto de miocardio asintomático se definió en este análisis como signos electrocardiográficos de infarto de miocardio, sin datos clínicos de infarto de miocardio, que no estaba presente al inicio pero que se observó en cualquier consulta de seguimiento en el estudio ARIC. Los infartos de miocardio sintomáticos fueron determinados por el análisis de electrocardiograma, biomarcadores, síntomas y otros criterios estandarizados por el médico. Los infartos de miocardio asintomáticos se adjudicaron en un laboratorio central de electrocardiografía.

El hazard ratio (HR) ajustado para insuficiencia cardiaca para los participantes que desarrollaron infarto de miocardio asintomático, en comparación con los que no manifestaron algún tipo de infarto de miocardio, fue de 1,35 (IC 95%: 1,02 - 1,78; p = 0,035). Para los que desarrollaron infarto de miocardio sintomático fue de 2,85 (IC 95%: 2,31 - 3,51; p < 0,001).

Las multivariables en el análisis fueron edad, género, raza, índice de masa corporal, antecedente de tabaquismo, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, uso de antihipertensivos y antecedente de diabetes.

Los autores reconocen algunas limitaciones de su análisis, como la exclusión de casi 40% de los participantes en ARIC debido a la falta de datos electrocardiográficos, y la carencia de información de otros medios para definir el infarto de miocardio asintomático, como gammagrafías de perfusión, estudios de movimiento de la pared del miocardio u otras evaluaciones de la viabilidad miocárdica.

El presente estudio no puede demostrar desde luego que los infartos de miocardio sintomáticos sean una causa de algunos casos de insuficiencia cardiaca, observan el Dr. Gibson y sus colaboradores, pero "la relación entre el daño miocárdico que conduce a un tejido eléctricamente inerte (una onda Q) y la insuficiencia cardiaca subsiguiente sería evidente para cualquier cardiólogo".

Por consiguiente, sigue siendo válido que "la identificación temprana de pacientes con más riesgo de insuficiencia cardiaca es decisiva, pues el inicio temprano del tratamiento puede mejorar el pronóstico del paciente y reducir los costos relacionados con la atención médica". Sin embargo, el grupo también señala que no hay mucha evidencia de estudios clínicos que respalde este enfoque.

El infarto de miocardio asintomático debería manejarse como un factor de riesgo para cardiopatía isquémica sintomática, según el Dr. Soliman, y "considerarse seriamente" cuando aparezcan sus signos en un electrocardiograma que es parte de una valoración estándar de la cardiopatía.

El Dr. Soliman ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Qureshi refiere prestar sus servicios como consultor para Medicure y tener acciones en Medtronic en los últimos 12 meses. Los otros autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Gibson informa que ha recibido honorarios por consultoría de Novo Nordisk; las declaraciones de los otros editorialistas se enumeran en su artículo.

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