Neurología autoinmunitaria: Nueva área en rápida evolución

Deborah Brauser

Conflictos de interés

26 de diciembre de 2017

Una nueva área emergente está ganando terreno a medida que más residencias y un conjunto creciente de investigación incitan el interés en el campo de la neurología autoinmunitaria.[1]

A diferencia de la neuroinmunología, el foco de atención de la neurología autoinmunitaria es mucho más amplio que la esclerosis múltiple y comprende trastornos como neurosarcoidosis, otros trastornos de la "sustancia blanca en el cerebro", enfermedades del sistema nervioso central en la infancia e incluso leucodistrofia, dijo a Medscape Noticias Medicas la Dra. Stacey L. Clardy, PhD, del Departamento de Neurología en la University of Utah, en Salt Lake City, Estados Unidos.

La Dra. Clardy y el Dr. A. Sebastian López-Chiriboga de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, describen la historia y el estado actual de la neurología neurología autoinmune en un artículo recientemente publicado en Neurology.

Campo en evolución rápida

"La neurología autoinmunitaria es uno de los campos de la neurología moderna con que evoluciona más rápidamente", escriben. Añaden que la tasa de nuevos descubrimientos de antígenos se está acelerando y es impresionante.

"La diversidad de cuadros clínicos neurológicos, la fisiopatología singular y la complejidad del tratamiento de estos trastornos justifica la formación en una residencia específica en la que se adquieran los conocimientos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento óptimo de estos pacientes", añaden.

La neurología autoinmunitaria comprende conocimiento en todas las subespecialidades neurológicas, así como de enfermedades infecciosas, psiquiatría, gastroenterología y reumatología.

En la actualidad, en Estados Unidos se ofrecen cuatro fellowships específicas en esta nueva subespecialidad, junto con otros programas que incluyen por lo menos alguna capacitación en este campo.

Las residencias en neuroinmunología tradicional se enfocan en la esclerosis múltiple. La formación en neurología autoinmunitaria difiere en que se enfoca en "un método diagnóstico sólido en pacientes con enfermedades neurológicas autoinmunitarias sospechadas", escriben los autores.

"El conocimiento relacionado con los riesgos de inmunoterapias emergentes es un componente esencial de la formación, que específicamente incluye pruebas de tratamiento preliminar y profilaxis, así como la monitorización de complicaciones crónicas a largo plazo".

El Dr. López es un fellow entrante en neurología autoinmunitaria en la Mayo Clinic y dijo a Medscape Noticias Medicas que el campo se ha modificado espectacularmente, con nuevas y diferentes formas de valorar a los pacientes y de tratarlos mediante inmunoterapia, lo cual a menudo da por resultado "mejoras extraordinarias".

El primer programa de residencia formal en esta subespecialidad se inició en mayo del 2005. En los años previos, muchos en este campo consideraban que los trastornos neurológicos autoinmunitarios eran muy infrecuentes. Por consiguiente, no era necesario especializarse en su diagnóstico y tratamiento, escriben los autores.

Sin embargo, "nuevos autoanticuerpos neurales que ayudan al diagnóstico", y nuevos métodos de pruebas han demostrado que los trastornos en realidad no son tan infrecuentes.

Si bien la formación en neuroinmunología puede no proporcionar exposición a un número suficiente de pacientes con enfermedades por anticuerpos neuronales, la capacitación en neurología autoinmunitaria se enfoca en el diagnóstico de perfiles de autoanticuerpos.

"Los programas de residencia en neurología autoinmunitaria deben enseñar a los residentes los riesgos específicos y la monitorización necesaria para el manejo seguro de la inmunomodulación o la inmunosupresión, a menudo agresivos, que se requieren para el tratamiento", escribe el Dr. López y la Dra. Clardy.

Programas de residencia

La Dra. Clardy, quien es graduada del programa de residencia en neurología autoinmunitaria en la Mayo Clinic, es ahora la directora de la clínica de neurología autoinmunitaria en la University of Utah.

Además de las residencias en la Mayo Clinic y en la University of Utah, ahora el Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School en Boston y el University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Estados Unidos, también ofrecen programas de residencia específicos en neurología autoinmunitaria.

Todos, excepto el Massachusetts General Hospital, ofrecen tanto capacitación en investigación como en la clínica, reciben a neurólogos pediatras e incluyen la exposición a pruebas de anticuerpos neuronales. Los cuatro programas ofrecen servicios o rotaciones por consulta intrahospitalaria.

"Creo que los cuatro realmente resaltan un enfoque en los síndromes neurológicos mediados por anticuerpo. Si tuviese que seleccionar solo una frase, diría que se enfoca en los anticuerpos necesarios para un trastorno", dijo la Dra. Clardy.

Hizo notar que hay similitudes entre los campos de la neurología autoinmunitaria y la neuroinmunología con algunos cruzamientos en la capacitación. Sin embargo, reiteró que es el enfoque en los anticuerpos lo que distingue a las dos.

"Cada año se describe un número cada vez mayor de estos trastornos mediados por anticuerpo, a la velocidad de casi dos a tres por año, y cada uno puede tener un cuadro clínico singular e inusual", agregó la Dra. Clardy.

"Esto puede dificultar a alguien que se identifica, digamos, como un especialista en esclerosis múltiple, mantenerse al día en este campo de crecimiento vertiginoso como si fuese casi una práctica lateral, por así decirlo".

La Dra. Clardy aseguró que lo que más obtuvo de la residencia que cursó y lo que trata de enseñar a sus residentes ahora, es "simplemente la exposición a volúmenes de lo que se considera enfermedades raras. Es necesario ver más de un síndrome de la persona rígida en un año para sentirse calificado. Los cuatro centros con residencias son centros de remisión y están viendo un buen volumen de estos tipos de trastornos".

Oportunidades profesionales

"Los neurólogos capacitados en neurología autoinmunitaria son un activo valioso para cualquier consultorio neurológico", escriben los autores. Añaden que "pocos neurólogos se sienten cómodos prescribiendo y manejando el arsenal emergente de inmunoterapia que se utiliza en el tratamiento de estos trastornos".

Después de pasar por una residencia en neurología autoinmunitaria, es probable que un neurólogo encuentre un puesto en una clínica de neuroinmunología grande o en un centro académico, escriben.

Además, a medida que aumenta el conocimiento de la encefalitis autoinmunitaria, la epilepsia inmunitaria y otros trastornos, más expertos en inmunoterapia serán necesarios tanto en Estados Unidos como a nivel internacional.

Los autores señalan también que este tipo de subespecialista desempeña un rol en el diagnóstico de cáncer.

"El reconocimiento de un perfil informativo de autoanticuerpos en el suero y en el líquido cefalorraquídeo se enfoca en la evaluación oncológica y guía el tratamiento apropiado", escriben. "Una relación laboral estrecha entre los neurólogos autoinmunitarios, neurooncólogos y oncólogos es ideal para optimizar el tratamiento de los pacientes".

El Dr. López informó que en su residencia previa pudo ver algunos casos de encefalitis y epilepsia autoinmunitaria. "Vi algunas mejoras extraordinarias, y esto me impulsó hacia esta subespecialidad", dijo.

"Creo que la novedad, el descubrimiento continuo de nuevos biomarcadores y los nuevos enfoques terapéuticos, es muy alentador y ciertamente inspira".

Añadió que el número de residencias específicas, así como programas que incorporan la formación en neurología autoinmunitaria, seguirán creciendo.

"Muchos centros están reclutando activamente a personas que tienen esta capacitación, y algunos están en proceso de crear nuevas residencias para más médicos pues hay una enorme necesidad", dijo el Dr. López.

Puntualizó que aun cuando un médico no se especialice, es importante que obtenga al menos cierta capacitación en este campo. "Estos trastornos son más frecuentes que lo que antes se pensaba. Entre más pruebas podamos hacer, y entre más anticuerpos se descubran, más conocimientos obtendremos sobre la patogenia de estos trastornos".

"Creo que todos mis tutores y yo invertimos una tremenda cantidad de nuestro tiempo libre dando respuesta a mensajes de correo electrónico de colegas y respondiendo a peticiones de ayuda. A mí me resulta claro que hay una necesidad de más profesionales especializados en este campo", concluyó la Dra. Clardy.

El Dr. López es el residente de neurología autoinmunitaria de 2017-2018 en la Mayo Clinic. La Dra. Clardy es la directora de la clínica de neurología autoinmunitaria en la University of Utah y es graduada de la residencia de neurología autoinmunitaria en la Mayo Clinic.

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