Alerta por nuevos casos de difteria en Sudamérica: ¿El regreso de Corynebacterium?

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

12 de diciembre de 2017

La actualización epidemiológica de difteria de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud informa de casos sospechosos y/o confirmados en: Brasil, Colombia, Haití, Venezuela y República Dominicana.[1]

Ante estos casos, aunque han pasado más de 10 años del último caso registrado en el país, la Sociedad Argentina de Pediatría lanzó una alerta de difteria.[2]

Dra. Ana Ceballos

Dos cuestiones motivan la preocupación. En primer lugar, la situación regional. En segundo, una adherencia a la vacunación menor a la esperada. “La mayoría de los pediatras jóvenes no sabe qué es la difteria, nunca atendieron un caso”, dijo a Medscape en Español la Dra. Ana Ceballos, pediatra infectóloga del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). “Y frente a la situación actual, estamos muy preocupados por la población con vacunación incompleta”.

Una situación regional

En 2016, toda América había notificado 78 casos confirmados, distribuidos en 3 países: Haití (56 casos), República Dominicana (2 casos) y Venezuela (20 casos). La actualización epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud de noviembre de 2017 – semana epidemiológica 45 –  informa de casos sospechosos y/o confirmados en 5 países: Brasil (39), Colombia (14), Haití (120), Venezuela (511) y República Dominicana (3).[1]

Solo 4 países cuentan con casos confirmados, ya que los 14 casos sospechosos de Colombia fueron descartados por laboratorio. Mientras que los 3 casos confirmados en República Dominicana evolucionaron favorablemente.

Brasil, que en agosto tenía un caso confirmado, en noviembre reportó 5 casos confirmados, uno de los cuales fue fatal y correspondió al caso importado de Venezuela. “Estamos preocupados… Tenemos mucho contacto con Venezuela, y también muchos profesionales van a trabajar a Haití, con el agravante de que Brasil también sufre el problema de la caída de la cobertura de vacunas”, reconoció el Dr. Sergio Bokermann, responsable del diagnóstico laboratorial de difteria del Instituto Adolfo Lutz, laboratorio de Referencia Nacional en San Pablo, Brasil.

En Haití hay 51 casos confirmados, con una tasa de letalidad de 14%. Los casos tienen una edad mayor de 5 años y predominio en el género femenino (53%). Se reportó un antecedente de vacunación en 26%, sin antecedente de vacunación en 33% y desconocimiento o sin información en 41%.

El país con más casos es Venezuela, los 146 casos confirmados se distribuyen en 17 entidades federales. La principal población afectada es el grupo de 5 a 19 años de edad (54,3%), y hay más casos en pacientes de género femenino (51%). De acuerdo con la actualización del OPS/OMS del 15 de noviembre de 2017, el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela está intensificando la vacunación contra la difteria, para el cual se cuenta con 9 millones de dosis de vacunas, además se mantiene un estado de vigilancia epidemiológica intensificada.[1]

Argentina no tiene casos, pero teme que la situación cambie de un día para otro y por eso advierte a los pediatras, “la existencia de un solo caso de difteria requiere inmediatas medidas de control, tales como tratamiento y aislamiento del caso, vacunación y profilaxis de los contactos y será considerado como brote”. El Comité Nacional de Infectología de la SAP recuerda a los pediatras que “la notificación de un caso será siempre urgente e individualizada”.

La importancia de la vacunación

“La falta de cobertura es un problema, no apenas por los no vacunados sino por los que no completan el esquema”, destaca la Dra. Ceballos. Los datos de 2017 de Argentina no están cerrados, pero en 2016, la dosis de los 18 meses de la vacuna quíntuple no superó el 85% de cobertura. “Tenemos que insistir que el refuerzo de las vacunas es muy importante. Los mayores de 25 años desconocen muchas veces que la vacuna doble que protege de difteria y tétanos debe darse cada diez años”. También la adherencia de la vacuna triple bacteriana acelular (DTPa: difteria, tétanos y tos ferina acelular) de las embarazadas es baja (65% en el cierre de 2016).

La escasez sanitaria que asola Venezuela influye sobre los índices de vacunación. De los casos venezolanos de difteria confirmados, 15% no estaban vacunados y 78% tenían esquema incompleto (en 7% de los casos no se contaba con la información). Algo similar puede decirse de Haití, pero de los 51 casos confirmados de ese país, 26% eran personas vacunadas. “Solo la vacuna para la hepatitis A logra 100% de seroconversión, el resto nunca es 100%”, especula la Dra. Ceballos, “pero también puede haber problemas con la cadena de frío”.

Brasil aumentó la oferta de las vacunas en embarazadas,[4] “aunque el enfoque es la vacunación contra la tos ferina, se intenta al mismo tiempo tener una mayor adhesión a la vacuna contra la difteria, pero en este país todavía pesa mucho el mito de que las embarazadas no pueden vacunarse”, se lamenta el Dr. Bokermann. Recientemente, el país anuló el impuesto a la importación de vacuna triple bacteriana acelular del adulto para evitar faltas.[5]

Características clínicas

La difteria es una enfermedad toxigénica que tiene algunas características clínicas singulares. Inicialmente afecta las amígdalas, la faringe, la laringe, la nariz, y a veces otras membranas mucosas como las de la conjuntiva o la vagina y la piel. Lo más característico es la membrana grisácea asimétrica a nivel de las fauces, que deja una superficie sangrante al intentar desprenderla.

Además de la difteria faringoamigdalina, se puede presentar difteria nasal, que produce escoriaciones leves con secreción generalmente unilateral y difteria cutánea que remeda al impétigo. Los profesionales de salud, sin embargo, deben esperar también casos atípicos. “Creo que podemos tener subdiagnóstico por los cuadros de difteria atípicos”, destaca el Dr. Bokermann.  El análisis del brote del 2010 en Maranhão, Brasil, mostró que las características clínicas más típicas, la linfoadenopatía cervical y la formación de membrana, estaban ausentes en 48% y 7% de los 27 casos confirmados, respectivamente.[6]

La tasa de letalidad de la enfermedad oscila entre un 5% a 10%.  La toxina diftérica puede provocar miocarditis, que va a dar lugar a la aparición de bloqueos y de insuficiencia cardíaca congestiva, y neuropatías periféricas que pueden presentarse con un cuadro similar al síndrome de Guillain-Barré.

Un patógeno emergente

Si la forma clásica de difteria, causada por la bacteria Corynebacterium diphtheriae productora de toxina diftérica (TD) ya genera alerta, la situación todavía puede empeorar. Existe una cepa de Corynebacterium, Corynebacterium ulcerans, que es cercana filogenéticamente a C. diphteriae. C. ulcerans es un agente etiológico de diversas afecciones animales y se le encuentra también en humanos. Respecto a este patógeno, existen controversias sobre si la vacuna contra la toxina protege o no. “Nosotros, como laboratorio de referencia, estamos atentos, buscamos las dos cepas, y el médico es el que debe interpretar el resultado”, dijo el Dr. Sergio Bokermann.

Desde los años 80, el número de casos de difteria de naturaleza zoonótica causada por C. ulcerans aumentó en varios países. La preocupación de los especialistas es que, con el aumento de la vacunación contra C. diphteriae, C. ulcerans cause de forma creciente cuadros de difteria clásica, una situación que los epidemiólogos están monitoreando.[7]

Medidas de control

La difteria clínica no confiere inmunidad natural, por lo que la vacunación es imprescindible, y portadores asintomáticos pueden desencadenar brotes de la enfermedad. El mandato es aumentar la cobertura, la Organización Mundial de la Salud propone incluso que, cuando se opte por profilaxis antitetánica en caso de herida cortante, se aplique la vacuna doble (antitetánica y antidiftérica).[3]

Un rápido diagnóstico y tratamiento de los casos, aunada a una rápida investigación y tratamiento de los contactos son elementos clave en el control de un brote de difteria.

Ante un caso confirmado este debe ser notificado y para su manejo se requiere del aislamiento respiratorio (hasta 24 horas después de haber completado el tratamiento o hasta tener cultivos de fauces negativos). Para la neutralización de la toxina circulante se deberá aplicar antitoxina diftérica. El tratamiento antibiótico se debe realizar con penicilina (penicilina G procaína: 25.000 a 50.000 u/Kg y día para niños y 1.200.000 u/día para adultos, dividido en dos dosis) o eritromicina (eritromicina parenteral: 40-50 mg/Kg/día con un máximo de 2 g/día) en pacientes alérgicos a antibióticos beta lactámicos. El tratamiento antibiótico deberá continuarse durante 14 días.

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