Hola, mi nombre es Irma Hoyo, transmitiendo para Medscape en Español. A continuación les hablaré sobre artritis séptica en el adulto, diagnóstico, y tratamiento.[1]
La incidencia de las infecciones en articulaciones nativas y protésicas ha presentado un aumento en los últimos años. Esto se debe a diversos factores, dentro de los cuales podemos mencionar el envejecimiento general de la población, que a su vez se asocia con más enfermedades articulares degenerativas, y con una mayor frecuencia de fracturas de cadera. Ambos escenarios se han relacionado a un mayor número de procedimientos quirúrgicos ortopédicos, así como al uso de prótesis articulares. Dicho esto, no es sorprendente que la incidencia de artritis séptica se halla incrementado. Además, enfocándonos en las infecciones, podemos decir que estos pacientes tienen más comorbilidades, y un sistema inmunológico menos vigoroso derivado de su edad, o del uso, también cada vez más frecuente, de fármacos inmunosupresores.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo descritos para artritis séptica son los siguientes:
Diabetes.
Artritis reumatoide.
Prótesis de cadera o rodilla.
Infección de piel.
La vía más común para que un patógeno entre a las articulaciones es hematógena. Otros mecanismos incluyen la inoculación directa, posterior a trauma, o rara vez, yatrogénica, debida a inyecciones intraarticulares de esteroide.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son:
Eritema.
Aumento de temperatura.
Dolor.
Edema asociado a disminución en el arco de movimiento de la articulación afectada.
Se debe sospechar aun en ausencia de síntomas sistémicos, como fiebre, pues esta solo se presenta en 30% a 40% de los casos.
Típicamente la artritis séptica es monoarticular, con involucro predominante de las articulaciones mayores, como la rodilla, pero en ocasiones puede manifestarse de forma poliarticular. Algunas grandes series han descrito hasta 15% de sus casos, especialmente en adultos con artritis reumatoide.
Agentes causales
El microorganismo causante más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido por otras bacterias grampositivas. La participación de los gramnegativos es menor, pero en algunas series de adultos, Escherichia coli es responsable de aproximadamente 23% y 30% de los casos.[2]
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de artritis sépticas por bacterias negativas están menos claros, pero se cree que pueden deberse a una diseminación hematógena posterior a una urosepsis.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico definitivo de artritis séptica se logra posterior a la detección de un microorganismo en el líquido sinovial de la articulación, sin embargo, se requiere de un abordaje integral que incluya historia clínica, exploración física, y estudios de laboratorio.[3]
No se debe retrasar el diagnóstico de artritis séptica, ya que, de no reconocerse, aspirarse el líquido sinovial, y tratarse oportunamente, se puede asociar a pérdida del funcionamiento articular con una morbilidad significativa.
Ante la sospecha de artritis séptica se debe realizar una punción con técnica aséptica. El estándar de oro para el diagnóstico incluye el análisis bioquímico, la tinción de Gram, y el cultivo de líquido sinovial. Idealmente se debe obtener líquido articular previo al inicio de los antibióticos, esto con el objetivo de mejorar el rendimiento diagnóstico de los cultivos. Es necesario recordar que los cultivos son positivos aproximadamente en 60% de los casos de artritis séptica no gonocócica, mientras que el gram es positivo en 50% de los casos. Leucocitos mayores a 50.000/mm3 se consideran diagnósticos de artritis séptica hasta no demostrar lo contrario. Asimismo, es importante saber que la artritis por cristales puede presentar conteos celulares altos, y que la presencia de cristales no descarta artritis séptica. En algunos reportes pueden coexistir ambas, sin embargo, esto es infrecuente, y se presenta solo en 5% de los casos.
También se deben tomar hemocultivos antes del tratamiento antimicrobiano, puesto que ayudarán a establecer la severidad del cuadro. Otros estudios sanguíneos que deben solicitarse son: Velocidad de sedimentación globular, y proteína C reactiva (PCR). Ambos reactantes de fase aguda que suelen estar elevados, aunque valores normales no deben excluir el diagnóstico de artritis séptica. En caso de que estén incrementados, pueden utilizarse como parte del seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento. Un factor a tomar en consideración es que la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, también se alteran en pacientes con gota u otras patologías infamatorias intraarticulares no infecciosas. Recientemente se ha visto que la procalcitonina es capaz de distinguir infecciones bacterianas de otros procesos inflamatorios, y en el caso de artritis séptica tiene una elevadas especificidad y sensibilidad.[4]
Finalmente, en cuanto al manejo, es necesario recordar que la artrocentesis en una maniobra diagnóstica y terapéutica. No debemos subestimar la importancia de remover líquido infectado de las articulaciones; esto puede requerir punciones diarias.
La persistencia del derrame por más de 7 días a pesar de punciones persistentes es una indicación de drenaje quirúrgico.
El antibiótico sistémico también es una piedra angular del manejo, y debe basarse en los patrones de sensibilidad local, y los factores de riesgo del paciente. Debido a que los cocos grampositivos son los agentes causales más frecuentes, se debe incluir cobertura para estos microorganismos, y considerar también para bacilos gramnegativos, sobre todo en el contexto de inmunosupresión, en aquellos con bacteriemia de fuente urinaria o digestiva. Finalmente, debemos saber que la duración del tratamiento suele ser entre 2 y 4 semanas.
Con esto concluyo el tema de artritis séptica en el adulto, diagnóstico y tratamiento, espero les haya sido de utilidad. Hasta luego.
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Citar este artículo: Dra. Irma Hoyo. Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica - Medscape - 20 de dic de 2017.
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