El tiempo de retraso de la radioterapia afecta la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama

Nelly Toche

5 de diciembre de 2017

QUERÉTARO, MEX. Salas de radioterapia llenas, pacientes inconformes y largas listas de espera. Este es el panorama cotidiano para la atención del cáncer de mama en México, y preocupa de tal forma que no solamente es un aspecto relevante en hospitales públicos sino también en instituciones privadas.

Dra. Christian Haydeé Flores Balcázar

Es por ello que durante el 35° Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Oncología, la Dra. Christian Haydeé Flores Balcázar, del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), en la Ciudad de México, México, compartió un panorama sobre los tiempos de espera para el tratamiento de cáncer de mama, así como datos propios respecto al tema, y proyectos de la institución donde labora.[1]

En los países de ingreso económico alto como Inglaterra o Australia, el intervalo promedio para tratar un paciente con cáncer de mama oscila entre los 30 y 48 días y hasta un 60% comienza su tratamiento en los primeros tres meses a partir del inicio de los síntomas.[2]

En el caso de países como Brasil o Malasia, se sabe que el intervalo de intervención es de 5,5 y 8 meses, respectivamente, pero en países como México, existe muy poca información al respecto.

Los primeros estudios que se enfocaron en los tiempos de espera para recibir radioterapia se realizaron en Noruega. Desde hace 30 años se sabía que era un factor de gran importancia porque las pacientes comenzaban tarde su tratamiento. A partir de ese momento, otros países comenzaron a generar sus datos, entre ellos, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca y España. En el continente americano, Canadá es uno de los que se ha comprometido a tomar este tipo de medidas.

En el año 2000, investigadores canadienses publicaron sus estándares de atención, en donde especifican que para cada centro de radioterapia, el intervalo entre la fecha de referencia a radioterapia por el oncólogo y la fecha de la primera consulta, no debe ser de más de diez días [3] Para tratamientos en modalidad única (solo radioterapia) "se toma la última fecha en el que el paciente fue visto y la del inicio del tratamiento, y para tratamientos multimodales, se toma la fecha del primer tratamiento y la fecha de la primera sesión de radioterapia". Como control de calidad, todos los centros de radioterapia de aquel país reportan el porcentaje o número de personas que han tardado más de diez días en iniciar tratamiento cada mes.

"En México, la investigación con respecto a este tipo de espera es escasa, por lo cual nos dimos a la tarea de crear un análisis y diagnóstico situacional de nuestro hospital, con la intención de lograr un plan estadístico que ayude a convencer a las autoridades de la necesidad de equipos de radioterapia y mejores estrategias de prevención", explicó la Dra. Flores Balcázar, quien también es investigadora.

Uno de los primeros estudios mexicanos es de la Clínica de Especialidades de la Mujer del Hospital Central Militar, donde se analizó la oportunidad de diagnóstico de varias pacientes (n = 40) con cáncer de mama, y aunque el estudio tiene sus limitaciones, una de sus conclusiones destaca que son los factores organizativos del sistema de salud los que afectan en mayor parte para la oportunidad en el diagnóstico y tratamiento.[4]

En todo el mundo, el intervalo total de tratamiento (desde síntomas hasta tratamiento) no debe sobrepasar los tres meses, pero en un estudio recientemente publicado con datos de México, se observó que intervalo total de tratamiento de pacientes con cáncer es de cuatro a 14 meses a partir del diagnóstico, con una mediana de tiempo de siete meses para recibir tratamientos.[5]

Las causas posibles de este retraso, explicó la Dra. Flores Balcázar, podrían ser el envejecimiento de la población y el aumento en la incidencia, ya que "tenemos más pacientes jóvenes enfermas" y nuevas indicaciones de radioterapia en este padecimiento (mayor irradiación que en el pasado).

El metanálisis, que fue encabezado por la Dra. Karla Unger Saldaña, de la Unidad de Epidemiología del Instituto Nacional de Cancerología, es una de las revisiones más importantes de control de calidad para radioterapia, demostró que existe un detrimento en la sobrevida de los pacientes por cada mes que permanecen sin tratamientos, y este no solamente es en el caso del cáncer de mama, sino también en pacientes con cáncer de cérvix, y cáncer de cabeza y cuello.

Específicamente para cáncer de mama, se sabe que el aumento en el riesgo de progresión (en otro sitio o local) por cada mes sin tratamiento, es de 1,11. "Parecieran cifras no muy altas, ni alarmantes, pero definitivamente nos están dando una pauta para poder hacer más ejercicios de este tipo", dijo la Dra. Flores Balcázar.

Agregó que las definiciones que pueden dar indicadores de calidad en la radioterapia son para 2 etapas: 1) la preoperatoria, el intervalo a partir del diagnóstico y el inicio de la radioterapia; y 2) la adyuvancia, el intervalo a partir de la cirugía y el inicio de la radioterapia posoperatoria.[6]

Experiencia institucional

"El intervalo de tiempo intrahospitalario es algo que sí podemos medir con los recursos con los que contamos", dijo la Dra. Flores Balcázar, y agregó que para analizar cómo es que este retraso en el tratamiento afecta a la sobrevida de los pacientes, se optó por un análisis y diagnóstico situacional del servicio de radioterapia del Instituto Nacional de Cancerología.[7]

Sus últimos datos, actualmente en revisión para su publicación en Cancer Epidemiology, reportan que una gran proporción de las pacientes tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología tienen un tiempo de espera promedio de 152 días (rango: 11 - 496) para recibir tratamiento por parte del servicio de radioterapia. Además de que, en el análisis multivariante, el tiempo entre la cirugía y el inicio de la radioterapia adyuvante fue un factor de riesgo para una sobrevida global y una sobrevida libre de progresión más corta (hazard ratio [HR]: 1,3; IC 95: 1,06 - 1,71; p = 0.015), junto con la edad temprana, los receptores negativos de estrógeno y progesterona, el cáncer de mama triple negativo o HER2/neu, la presencia de invasión linfovascular y un mayor tamaño tumoral.

Un retraso de más de 2 meses entre la cirugía y radioterapia adyuvante en etapas tempranas, y un retraso mayor a 7 meses en pacientes con quimioterapia adyuvante y radioterapia, también se asoció con una sobrevida global más corta.

La Dra. Flores Balcázar hizo hincapié en que, ciertamente, este es un estudio institucional con limitaciones y sesgos, por lo que no se puede generalizar a todas las poblaciones y aplica únicamente al Instituto Nacional de Cancerología. Sin embargo, las conclusiones que son relevantes para otras distintas instituciones son varias. La principal es que estos estudios no son difíciles de hacer, probablemente lo complicado será dedicarse a crear una base de datos de todos los pacientes y documentar fechas exactas.

Además, las estadísticas se tienen que hacer en cada departamento y en cada hospital para saber qué es lo que se tiene que modificar para normar sus conductas. "Hoy, de manera local, esta información sirvió para conseguir mayores recursos", aseguró la Dra. Flores Balcázar.   

Concluyó que, de manera general, existen razones radiobiológicas que justifican la sospecha de que un retraso en el inicio del tratamiento empeora el control local y dijo que en un futuro se tendrían que tomar en cuenta factores de la institución que hayan contribuido al retraso, como un desperfecto en algún equipo, además de factores propios de las pacientes (culturales y socioeconómicos), ya que, por ejemplo, la pena de acudir al medico podría ser un factor importante.

Finalmente, y gracias a estos resultados se ha añadido un párrafo al Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario,[8] en el que se establece que el inicio de la radioterapia después de cirugía conservadora sin quimioterapia debe ser en las primeras ocho semanas. Después de la quimioterapia neoadyuvante y la cirugía, debe ser en treinta días, y luego de la cirugía y quimioterapia adyuvante en el primer mes, destacando que no se debe retrasar más de siete meses el tratamiento con radiación a partir de la cirugía.

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