CANVAS: Sin diferencia en los efectos de canagliflozina en pacientes con enfermedad cardiovascular previa

ANAHEIM, USA. Un nuevo subanálisis de los resultados cardiovasculares del estudio que utilizó el inhibidor del cotransportador de sodio 2 (SGLT2) canagliflozina (Invokana, Janssen) para el tratamiento de pacientes con diabetes de tipo 2, muestra que el fármaco redujo los riesgos cardiovasculares y el empeoramiento de enfermedad renal o muerte por enfermedad renal, independientemente de si los pacientes ya presentaban la enfermedad cardiovascular o si solo presentaban los factores de riesgo.^[1]

Estos últimos hallazgos del estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) fueron presentados en una sesión el 13 de noviembre de 2017 en las Sesiones Científicas 2017 de la American Heart Association por el Dr. Kenneth W. Mahaffey de la Stanford University, en Estados Unidos, y publicados simultáneamente en la revista Circulation.^[2]

“Se debe considerar la administración de canagliflozina para controlar la diabetes de tipo 2 en pacientes con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares para prevenir los efectos adversos cardiovasculares y renales”, pero “se debe tener precaución en pacientes con riesgo de amputaciones”, dicen el Dr. Mahaffey y sus colaboradores en su publicación.

Los investigadores se refieren al aumento en el riesgo de amputación de la extremidad inferior con canagliflozina, frente al placebo, en la población de pacientes con diabetes de tipo 2 del estudio CANVAS, que se observó por primera vez en un análisis provisional del ensayo en 2016 y se confirmó cuando el CANVAS se reportó completamente en el Congreso de American Diabetes Association (ADA) 2017, en junio.

“Existe el riesgo de amputación, y debe considerarse cuidadosamente cuando los médicos están tratando a pacientes con diabetes de tipo 2 con canagliflozina, pero creemos que aún existe un perfil favorable de riesgo/beneficio”, dijo el Dr. Mahaffey a Medscape Noticias Médicas después de su presentación en la reunión de la American Heart Association.

El Dr. Ira J. Goldberg, de la Columbia University, en la Ciudad de Nueva York, Estados Unidos, comoderador de la sesión, dijo: “Creo que lo emocionante es, en parte, que finalmente, después de décadas, tenemos terapias que disminuyen los eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes”.

“Pero aún más emocionante es que tenemos una nueva clase de medicamentos para tratar la insuficiencia cardiaca”, y las investigaciones en curso proporcionaran más información, dijo el Dr. Goldberg en una entrevista.

Sin embargo, la Dra. M. Angelyn Bethel, de la University of Oxford, en Oxford, Reino Unido, participante del debate, dijo que no estaba impresionada por los datos del criterio de valoración del evento adverso cardiaco mayor en aquellos sin evidencia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio CANVAS.

“A mi juicio, son los resultados del criterio de valoración de las complicaciones cardiacas graves (MACE) los que son inconsistentes” en las dos cohortes, con un hazard ratio (HR) de 0,98 en la cohorte de prevención primaria y un hazard ratio de 0,82 en la cohorte de prevención secundaria”, puntualizó la Dra. Bethel.

“Realmente no se ve ningún impacto en la prevención primaria para el criterio de valoración de las complicaciones cardiacas graves (MACE), no hay sugerencia de la separación en las curvas durante el seguimiento, que es muy diferente para insuficiencia cardiaca y desenlaces renales”, resumió.

Comparando los eventos de prevención primaria y secundaria en la población

CANVAS incluyó a más de 10.000 pacientes con diabetes de tipo 2, 6.656 de los cuales (66%) tenían 30 años o más y antecedente de un evento cardiovascular previo (prevención secundaria). Los 3.486 pacientes restantes (34%) tenían 50 años o más y sin ningún evento cardiovascular previo, pero al menos dos de los siguientes factores de riesgo: diabetes durante 10 años o más; presión arterial sistólica >140 mm Hg tomando al menos un fármaco antihipertensivo; fumador actual; micro o macroalbuminuria; o colesterol HDL <1 mmol/l (prevención primaria).

El análisis del estudio actual comparó los efectos de canagliflozina frente a un placebo en las poblaciones de prevención primaria y secundaria, respectivamente.

En comparación con los pacientes del grupo de prevención primaria, los del grupo de prevención secundaria tuvieron mayores tasas absolutas en los siguientes resultados: tenían aproximadamente el doble de probabilidades de tener un evento de desenlace primario (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal): 36,9 frente a 15,7 por 1.000 años-paciente (p < 0,001).

Los pacientes del grupo de prevención secundaria también tuvieron una probabilidad 1,6 veces mayor (8,0 frente a 5,1 por 1.000 años-paciente) de tener un resultado renal pobre (una reducción del 40% en la tasa de filtración glomerular estimada, requerir de terapia de reemplazo renal o muerte por enfermedad renal).

Y tuvieron una probabilidad casi tres veces mayor (9,9 frente a 2,4 por 1.000 años-paciente) de requerir una amputación.

Pero cuando se trató de reducir los eventos, estos fueron muy similares: durante un seguimiento promedio de 3,6 años, los pacientes en el grupo de prevención secundaria tuvieron una probabilidad 32% menor de tener una hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,68), mientras que aquellos en el grupo de prevención primaria tuvieron una probabilidad 36% menor (HR: 0,64) si recibieron canagliflozina frente al placebo (p para la interacción = 0,91).

La historia fue la misma para los desenlaces renales. Los pacientes en el grupo de prevención primaria tuvieron una probabilidad 37% menor de presentar un resultado renal pobre (HR: 0,63), en comparación con una reducción del 41% en el grupo de prevención secundaria (HR: 0,59) si recibieron canagliflozina (p para la interacción = 0,73).

Y en el nuevo análisis, las amputaciones de las extremidades inferiores se incrementaron de manera similar en ambas cohortes de prevención primaria y secundaria (HR: 2,07 y 1,52, respectivamente; p para la interacción = 0,63) entre los que tomaron canagliflozina, en comparación con el placebo.

Esto se tradujo a 21 amputaciones más de la extremidad inferior por cada 1.000 pacientes en el grupo de prevención secundaria y cinco amputaciones más por cada 1.000 pacientes del grupo de prevención primaria entre los que recibieron canagliflozina frente al placebo en 5 años. Estas fueron principalmente amputaciones de falanges y metatarsos (71%).

No existe evidencia de ningún vínculo entre algún otro inhibidor de SGLT2 y el riesgo de amputación, incluso en un nuevo análisis del único otro ensayo de desenlaces cardiovasculares con un inhibidor de SGLT2, EMPA-REG, con empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim).

Diferenciando los criterios de valoración primarios

En su discusión, la Dra. Bethel notó que EMPA-REG, a diferencia del CANVAS, solo reclutó a pacientes con diabetes de tipo 2 con eventos cardiovasculares previos.

Los pacientes de prevención secundaria en los estudios CANVAS y EMPA-REG fueron comparables, señaló, y “observamos una reducción similar de 3 puntos en los resultados del criterio de valoración de las complicaciones cardiacas graves  y en los deselances de insuficiencia cardiaca y renal” en estas dos poblaciones de prueba.

Pero en el estudio CANVAS, aunque no hubo evidencia estadística de ninguna diferencia entre las cohortes de prevención primaria y secundaria en términos de reducción en el criterio de valoración primario para los que tomaron canagliflozina frente al placebo (HR: 0,98 frente a 0,82; p para interacción = 0,18), la Dra. Bethel dijo que sentía que los resultados de criterio de valoración del evento adverso cardiaco mayor, eran “inconsistentes” en las dos cohortes.

“No todos los resultados en la cohorte de prevención secundaria parecen traducirse para las cohortes de prevención primaria a corto plazo (o quizás en absoluto)”, dijo la Dra. Bethel. Quien agregó que dos estudios en curso, entre otros, proporcionarán más información para guiar la terapia con esta clase de medicamentos. Estos estudios son el estudio DECLARE (Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events), un tercer inhibidor de SGLT2, dapagliflozina (Farxiga/Forxiga, AstraZeneca), y el estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation), un estudio renal con canagliflozina.

El ensayo CANVAS fue financiado por Janssen. Las relaciones financieras de Dr. Mahaffey se pueden encontrar aquí . Las declaraciones de conflictos de interés de los coautores se declararon en el artículo.

Citar este artículo: CANVAS: Sin diferencia en los efectos de canagliflozina en pacientes con enfermedad cardiovascular previa - Medscape - 4 de dic de 2017.