Experiencia en el abordaje del cáncer de colon y recto metastásico en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, con la Dra. Laura Torrecillas

Hola, que tal, bienvenidos a Medscape en Español, soy la Dra. Laura Torrecillas Torres, oncóloga médica, y trabajo en el Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado), en la Ciudad de México.

En el marco del 35° Congreso de la Sociedad Mexicana de Oncología, hemos efectuado algunas revisiones de cáncer de colon, y particularmente la normatividad que se está siguiendo en las instituciones nacionales. Se ha tenido experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología, que se ha plasmado en algunas presentaciones, también del seguro social, y me corresponde hablar de lo que hacemos en el hospital "20 de Noviembre", que es un Centro Médico Nacional de referencia, en donde tenemos equipos que son distintos a los de los hospitales regionales.

En nuestro hospital, desde hace 4 años tenemos la normatividad que establece que los casos nuevos deben ser evaluados por un comité de expertos, un comité multidisciplinario, que es como lo dictan múltiples asociaciones médicas, como ESMO y ASCO, donde se discuten los casos de primera vez, en conjunto con los cirujanos oncólogos, radiooncólogos, patólogos, cirujanos de trasplante y endoscopistas. Se discute la mejor forma de abordar los casos. Tenemos lineamientos que también han sido descritos para nuestra institución, y que son los que nos guían a través de estos nuevos casos.

Abordaje del paciente con cáncer de recto

Particularmente en el cáncer de recto, una vez que se identifican los casos, y que son estudiados de una forma muy importante con resonancia magnética para conocer la extensión en profundidad, y poder tomar las mejores decisiones quirúrgicas y de radioterapia, generalmente los pacientes pasan a un tratamiento sistémico de quimioterapia  neoadyuvante con una combinación de oxaliplatino con capecitabina, que es lo más cómodo, que podemos aplicar de 2 a 4 ciclos, y también permite al equipo de radioterapia establecer el plan de radiación que podrá efectuar en las próximas semanas. Terminada la quimioterapia neoadyuvante, los pacientes pasan finalmente a la radioterapia, y esto es válido únicamente para tumores T2 en adelante, o que tienen ganglios visibles en los estudios radiológicos, lo que referimos como enfermedad localmente avanzada. Terminando la radioterapia se establece un programa de evaluación, nuevamente con un estudio radiológico, de preferencia resonancia magnética, y se toma la decisión para establecer tratamiento quirúrgico que corre a cargo del equipo de tumores mixto, en donde se define si se realizará cirugía conservando la función rectal, o cirugía abdominoperineal, siempre considerando que la piedra angular de la parte quirúrgica es una resección mesorrectal. Todos los pacientes en el hospital, a menos que hayan tenido una clara progresión al tratamiento sistémico, pasan a una segunda parte de quimioterapia neoadyuvante; esta es la manera en que estamos abordando el cáncer de recto.

Abordaje del paciente con cáncer de colon

En cáncer de colon metastásico tenemos la ventaja de que nuestra institución nos puede dotar de la mayor parte de fármacos de quimioterapia activos, y de la misma manera, también las terapias biológicas más activas. Sabemos, hasta hoy, que para tomar una buena decisión de tratamiento existen dos elementos fundamentales que tomamos en consideración, el primero se refiere al perfil del paciente, sus condiciones físicas, y si la cantidad de tumor que tiene se podrá resecar una vez que se reduzca con tratamientos sistémicos. El segundo factor es la toma de decisión de tratamiento en función del estado de mutación de RAS, esta determinación nos permite establecer 2 grupos de tratamiento, aquellos pacientes que tienen un estado de RAS wild type, o no mutado o nativo, en cuyo caso los tratamientos sistémicos basados en poliquimioterapia, que puede incluir oxaliplatino o irinotecán con una pirimidina fluorinada, se suman al efecto directamente de un anti EGFR (Receptor del factor de crecimiento epidérmico), que es la condición ideal, o en su defecto, si el paciente no permite una terapia demasiado agresiva, se puede emplear un antiangiogénico, como bevacizumab. En nuestra institución, de los K-RAS wild type que corresponden a 60% de nuestra población, aproximadamente 45% recibe terapia antiEGFR, una tercera parte una terapia inicial de primera línea con bevacizumab, y el resto incluso puede recibir capecitabina con bevacizumab, pero 85% de nuestros pacientes está cubierto con una terapia biológica. De estos, 65% pasa a una segunda línea, en donde nuevamente volvemos a utilizar una terapia biológica aproximadamente en la misma proporción. Las terapias de mantenimiento, que son un estándar entre una primera y segunda línea, para reposar un poco los efectos tóxicos, han ayudado mucho para prolongar el control tumoral, esta estrategia se establece en la mitad de los pacientes.

Finalmente, en el estado de RAS mutado, 65% de nuestros casos es tratado con terapia biológica; también es importante saber que más de la mitad de casos pasa a una segunda línea, y en su gran mayoría, aquí prácticamente 2/3 partes son tratadas con una terapia biológica, ya sea directamente con bevacizumab, o en su defecto, hasta una tercera línea con regorafenib con alguna donación que se obtuvo durante una temporada.

De esta manera, podemos decir que tenemos la fortuna de estar dando la mejor alternativa de tratamiento para nuestros pacientes en el ISSSTE, y debido a que contamos con esas oportunidades, también es necesario optimizar los recursos que tenemos para poder transitar entre una primera, segunda y tercera líneas de tratamiento.

Esta es básicamente la experiencia que tenemos, puntual en nuestro centro médico, considerando que es un centro que concentra pacientes que son canalizados de otros hospitales regionales, y otras instituciones, pero tenemos la oportunidad de brindar el mejor tratamiento.

Agradezco el permitirme participar en este espacio, para Medscape en Español, gracias por su atención.

Citar este artículo: Experiencia en el abordaje del cáncer de colon y recto metastásico en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, con la Dra. Laura Torrecillas - Medscape - 1 de dic de 2017.