Mini Examen Clínico: Selección de antidiabéticos en el manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2

Dr. José Gotés Palazuelos, MSc

Conflictos de interés

28 de noviembre de 2017

La paciente lleva 9 años con diagnóstico de diabetes de tipo 2. Además, posee comorbilidades que la colocan en un alto riesgo cardiovascular. A la exploración física presenta descontrol hipertensivo y obesidad. Por otro lado, con base a las cifras de glucemia y HbA1c, la paciente no se encuentra dentro de las metas de tratamiento. En consecuencia, es necesario intensificar el manejo para lograr las metas de control glucémico, tensional y de reducción de peso, con el propósito de prevenir complicaciones micro y macrovasculares.

La dosis máxima de glibenclamida es de 15 mg al día; el incremento de la dosis más allá de esto no mejora la efectividad del medicamento, pero si se eleva, la posibilidad para el desarrollo de hipoglucemias.

Las tiazolidinedionas favorecen la sensibilidad periférica a la insulina y son efectivas para la reducción de los niveles de HbA1c. Se han estudiado de forma amplia y su perfil de seguridad cardiovascular es controversial, ya que estudios han mostrado un aumento en el riesgo de infarto de miocardio y falla cardiaca; sin embargo, análisis recientes no han encontrado asociación entre rosiglitazona y eventos cardiovasculares mayores. Ahora bien, este grupo de medicamentos genera ganancia de peso y edema, situación que se desea evitar en una paciente con obesidad e hipertensión arterial sistémica.

El uso de un inhibidor de la DPP4 podría ser considerado ya que no generan aumento de peso y su perfil de seguridad cardiovascular es neutro. La experiencia con el uso de inhibidores de DPP4 es que puede reducir entre 0,6 y 0,9% la HbA1c, aunque en algunos trabajos con su uso como agentes de tercera línea han logrado una caída de hasta 1,2%, en especial cuando se combinan con metformina. Por lo tanto, un DPP4 es una alternativa, pero no es la mejor opción considerando que existe otro grupo de medicamentos que contribuye a la reducción de peso y presión arterial, que son desenlaces deseables en la paciente.

La mejor opción en el tratamiento es agregar un inhibidor de SGLT2. Al bloquear la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal renal, se genera un efecto de glucosuria, y con ello la pérdida calórica y la reducción del volumen sanguíneo circulante que genera caída en la presión arterial. Además, los resultados de los estudios de seguridad cardiovascular para empaglifozina y canaglifozina (EMPA-REG y CANVAS) muestran un beneficio en la reducción del riesgo cardiovascular, sugiriendo un efecto de clase en este grupo farmacológico. La disminución de peso asociada al uso de inhibidores de SGLT2 ronda entre 3 kg y 4 kg, mientras que la disminución de la tensión arterial se encuentra entre 5 mm Hg y 10 mm Hg.

Dadas estas características, este sería el medicamento de mayor utilidad para la paciente. También se podría discutir sobre la sustitución de la sulfonilurea por otro medicamento, como un inhibidor de DPP4. Se sugiere observar la respuesta después de agregar el SGLT2, y en caso no encontrarse en metas, valorar la sustitución o el cambio del esquema terapéutico.

Para más información sobre el uso de los antidiabéticos SGLT2 en pacientes con diabetes de tipo 2, lea aquí.

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