Cuando un paciente no ha logrado la meta de glucemia establecida diferentes asociaciones como la American Diabetes Association (ADA), la American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE) y la International Diabetes Federation (IDF), sugieren que se intensifique el tratamiento, en particular, con el uso de la terapia en combinación. Para este efecto, las opciones medicamentosas son múltiples y su elección dependerá de los factores que se han mencionado con anterioridad.
Los grupos farmacológicos que pueden utilizarse en pacientes con diabetes de tipo 2 fuera de metas son (sin orden particular):
Sulfonilureas y glinidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4)
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2)
Análogos de GLP-1.
Cada uno de los grupos posee diferentes mecanismos de acción, efectividad para el control de la glucemia y perfil de reacciones adversas. Todo ello debe de considerarse de forma individual para seleccionar el fármaco que sea el adecuado en cada sujeto.
La paciente del caso clínico es una mujer con obesidad, sin falla renal, que pudiera estar presentando una infección de vías urinarias. En este sentido, la linagliptina es un inhibidor de DPP4 que posee la ventaja de reducir de forma moderada la glucemia, sin ganancia de peso o hipoglucemias, además no aumenta el riesgo de infecciones de vías urinarias. Por estos motivos, este podría ser el medicamento de elección en este momento para la paciente. Los inhibidores de DPP4 aumentan la secreción de insulina a través de la potenciación del efecto incretina reducido en los pacientes con diabetes de tipo 2.
Cabe mencionar que los otros fármacos podrían ser considerados de acuerdo a las circunstancias. Es decir, la glibenclamida es una sulfonilurea que se comporta como secretagogo de insulina. Es muy efectiva para reducir los niveles de glucosa (hasta 2% de HbA1c), además de que es económica. Sin embargo, se asocia a ganancia de peso e hipoglucemias, eventos que no serían lo ideal en la paciente del caso clínico.
La pioglitazona es una tiazolidinediona que mejora la sensibilidad tisular a la insulina, pero se relaciona a ganancia de peso y retención hídrica. Asimismo, el fenómeno de sensibilidad periférica de insulina está favorecido con la metformina, por lo que su uso tampoco sería el idóneo en este momento.
Por último, los inhibidores de SGLT2 bloquean la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal renal produciendo glucosuria, y con ello una caída de los niveles de glucosa. La empaglifozina es un medicamento perteneciente a este grupo. Posee la ventaja de provocar reducción de peso (3 a 4 kg) sin riesgo de hipoglucemias. En contraparte, elevan el riesgo de infecciones de vías urinarias. Dado que la paciente posee datos de infección de vías urinarias, este medicamento no sería el idóneo por este momento. Algunas de las ventajas y desventajas de los grupos mencionados se encuentran en la figura 2.
Figura 2. Ventajas y desventajas de los inhibidores de DPP4 e inhibidores de SGLT2
A. Inhibidores de DPP4
B. Inhibidores de SGLT2
Para más información sobre el tratamiento con DPP4 en pacientes con diabetes de tipo 2, lea aquí.
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Citar este artículo: Mini Examen Clínico: Selección de antidiabéticos en el manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2 - Medscape - 28 de nov de 2017.
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