Mini Examen Clínico: Selección de antidiabéticos en el manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2

Dr. José Gotés Palazuelos, MSc

Conflictos de interés

28 de noviembre de 2017

La paciente del caso clínico padece obesidad, diabetes de tipo 2 de reciente diagnóstico y dislipidemia secundaria. La metformina es el medicamento de elección para el comienzo del tratamiento farmacológico en este caso y en una gran cantidad de pacientes con diabetes de tipo 2.

La metformina reduce la producción hepática de glucosa, mejora la sensibilidad periférica a la insulina y estimula la secreción del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) endógeno. Por otro lado, reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 1,5% a 2% y se considera como neutra para el peso, aunque algunos trabajos han mostrado una reducción de 1 kg a 3 kg de peso corporal con el uso del medicamento. La metformina no genera hipoglucemias, pero no está carente de efectos adversos. Las reacciones gastrointestinales son los más comunes relacionados a su uso, pero mejoran con una titulación progresiva de la dosis. Además, puede provocar deficiencia de vitamina B12 por lo que debe vigilarse la aparición de síntomas relacionados. Es posible utilizarla en pacientes con falla renal, pero está contraindicada con una tasa de filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73 m2. La dosis mínima efectiva de la metformina es de 1.500 mg/día, mientras que la máxima es de 2.550 mg/día (ver figura 1).

Figura 1. Ventajas y desventajas de la metformina

En la selección del medicamento antidiabético inicial deben considerarse los siguientes factores:

  • Nivel de glucemia

  • Duración de diabetes

  • Comorbilidades y complicaciones del paciente

  • Características del fármaco

  • Efectividad del medicamento

  • Seguridad del medicamento

  • Efectos cardiovasculares

  • Precio o accesibilidad

Como puede observarse, la lista es larga debido a que la valoración debe involucrar una revisión de los factores que puedan afectar la elección del medicamento, en particular en lo que se refiere a la efectividad y seguridad.

Por ejemplo, en la paciente del caso hay que considerar que por sus características clínicas se trata de un caso de diabetes de tipo 2. Ahora bien, la paciente es de reciente diagnóstico y no presenta sintomatología catabólica, pero sí descontrol glucémico. Si dentro de las metas del tratamiento se ha establecido que se desea la reducción del peso corporal y además se quiere obtener una HbA1c menor a 7% (aunque se podría ser más estricto), se debe considerar un fármaco capaz de provocar o contribuir con la reducción del peso y que permita una disminución mayor de 1,5% de la HbA1c (efectividad). Además, se prefiere que el medicamento seleccionado para el inicio del tratamiento no genere hipoglucemias y que sus reacciones adversas sean tolerables (seguridad). La evaluación de selección de antidiabéticos es un proceso dinámico que va cambiando conforme las características del paciente se van modificando o las metas de tratamiento se reevalúan.

Para más información sobre el tratamiento en los pacientes con diabetes de tipo 2, lea aquí.

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