ANAHEIM, USA. Un nuevo estudio muestra que la terapia combinada de aspirina y ticagrelor logró una mejora estadísticamente significativa de la permeabilidad del injerto de vena safena a los 12 meses, en comparación con la monoterapia con aspirina, en pacientes a los que se realizó revascularización coronaria con injerto.[1]
La permeabilidad fue mejor con la combinación de ticagrelor y aspirina, en comparación con cualquiera de estos 2 fármacos por separado, aunque la diferencia solo alcanzó significancia estadística al comparar la terapia antiagregante doble con la monoterapia con aspirina.
Dr. Qiang Zhao
El Dr. Qiang Zhao, del Ruijin Hospital, en la Jiaolong University School of Medicine de Shangai, en China, concluyó que "la terapia combinada de ticagrelor y aspirina mejora significativamente la permeabilidad del injerto de vena safena 1 año después de la revascularización coronaria con injerto, en comparación con la monoterapia con aspirina, con un riesgo mínimo de hemorragia grave".
Los resultados del estudio DACAB ( Efficacy of Different Antiplatelet Therapy Strategy after Coronary Artery Bypass Grafting ) se presentaron en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2017.
El injerto de vena safena continúa siendo el injerto más utilizado para revascularización coronaria. Las tasas de fracaso con este injerto se calculan entre 10%, y 25% después del primer año, y aproximadamente 50% a 10 años de la intervención quirúrgica.
Se ha observado que la terapia antiagregante doble disminuye los episodios cardiovasculares adversos graves en pacientes con síndromes coronarios agudos a quienes se realiza una revascularización coronaria con injerto, pero los datos sobre el efecto de esta terapia en la permeabilidad de los injertos de vena safena son escasos. Un pequeño estudio preliminar para evaluar el efecto de la combinación de ticagrelor y aspirina en la permeabilidad del injerto se detuvo antes de lo previsto, porque se incorporaron pocos pacientes.
En el estudio DACAB, los investigadores evaluaron la eficacia y la seguridad de la terapia antiagregante doble con aspirina y ticagrelor, comparada con la monoterapia con ticagrelor y la monoterapia con aspirina, 1 año después de la revascularización coronaria con injerto.
Este era un estudio abierto con 500 pacientes de 6 hospitales chinos, aleatorizados a 1 de 3 grupos: 90 mg de ticagrelor dos veces al día más 100 mg diarios de aspirina (n = 168); 90 mg de ticagrelor dos veces al día (n = 166); o 100 mg diarios de aspirina (n = 166).
Los pacientes aptos para el estudio tenían entre 18 y 88 años de edad, con una indicación de revascularización coronaria con injerto. Los criterios de exclusión consistieron en inestabilidad hemodinámica, necesidad previa de terapia antiagregante doble, o de un antagonista de la vitamina K, alto riesgo de hemorragia grave por un antecedente de hemorragia intracerebral, por ejemplo, y cualquier contraindicación para la medicación empleada en el estudio.
Los criterios principales de valoración fueron la permeabilidad del injerto de vena safena evaluada mediante tomografía computarizada, y angiografía coronaria a 1 año, empleando un análisis por intención de tratar. Las imágenes fueron evaluadas por un comité independiente que desconocía el grupo de tratamiento asignado, explicó el Dr. Zhao.
Los criterios secundarios de valoración fueron la permeabilidad del injerto de vena safena a los 7 días, los episodios cardiovasculares adversos graves, o la recidiva de la angina a lo largo de 1 año, la fibrilación auricular a los 7 días, y las complicaciones hemorrágicas, empleando los criterios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) en el primer año de seguimiento.
A 1 año, el número de pacientes de cada grupo, disponibles para una evaluación del criterio principal de valoración, fue 94,1% en el grupo de terapia combinada, 94% en el de monoterapia con ticagrelor, y 92,2% en el de monoterapia con aspirina. La razón más frecuente de omitir la evaluación de seguimiento fue por decisión propia de 8, 10, y 10 pacientes de cada grupo, respectivamente. No se perdió ningún paciente para el seguimiento. Dos pacientes del grupo de terapia combinada, y 3 del grupo de monoterapia con aspirina, fallecieron durante el seguimiento, por lo que no se realizó la evaluación del criterio principal de valoración.
Las características iniciales mostraban que la media de edad de los pacientes era de 64 años, con una tasa elevada de hipertensión e hiperlipidemias, y hasta 40% de los pacientes tenía diabetes. "La mayoría de estos pacientes tenía una puntuación SYNTAX alta, y una puntuación EuroSCORE baja a intermedia, que estaba emparejada con la indicación de la cirugía de revascularización coronaria con injerto", afirmó el Dr. Zhao.
La media de injertos de vena safena utilizados por paciente fue idéntica en todos los grupos (2,9).
Respecto al criterio principal de valoración, los investigadores encontraron que "la terapia combinada de ticagrelor y aspirina logró mejores resultados que la monoterapia con aspirina", declaró el Dr. Zhao en una conferencia de prensa. La permeabilidad global del injerto venoso con terapia antiagregante doble a 1 año fue de 88,7%, y en el grupo de monoterapia con aspirina fue de 76,5%. La diferencia de 12,2% es estadísticamente significativa (p = 0,0006).
La comparación entre monoterapia con ticagrelor, y monoterapia con aspirina, mostró una tendencia descendente con ticagrelor (6,3%), pero que no llegó a alcanzar significancia estadística (p = 0,0962).
DACAB: Resultados del injerto de vena safena a 1 año (intención de tratar)
| Criterio de valoración | Ticagrelor + aspirina (%) | Ticagrelor (%) | Aspirina (%) |
|---|---|---|---|
| Permeabilidad (Fitzgibbon A) | 88,7 | 82,8 | 76,5 |
| No oclusión (Fitzgibbon A + B) | 89,9 | 86,1 | 80,6 |
El análisis por protocolo obtuvo resultados parecidos, con una diferencia estadísticamente significativa entre la terapia doble y la monoterapia con aspirina (10,4%; p = 0,0004), y una diferencia sin significancia estadística entre los grupos de monoterapia con ticagrelor, o con aspirina (4,3%, p = 0,1719).
DACAB: Resultados del injerto de vena safena a 1 año (por protocolo)
| Criterio de valoración | Ticagrelor + aspirina (%) | Ticagrelor (%) | Aspirina (%) |
|---|---|---|---|
| Permeabilidad (Fitzgibbon A) | 93,7 | 87,6 | 83,3 |
| No oclusión (Fitzgibbon A + B) | 95,0 | 91,0 | 87,6 |
Los episodios cardiovasculares adversos graves fueron escasos, puntualizó el Dr. Zhao, pero más numerosos en el grupo de monoterapia con aspirina, y menos numerosos en el de terapia combinada.
DACAB: Complicaciones cardiovasculares graves
| Criterio de valoración | Ticagrelor + aspirina n (%) |
Ticagrelor n (%) |
Aspirina n (%) |
|---|---|---|---|
| Todos | 3 (1,8) | 4 (2,4) | 9 (5,4) |
| Muerte cardiovascular | 1 (0,6) | 0 (0) | 2 (1,2) |
| Infarto de miocardio | 2 (1,2) | 2 (1,2) | 3 (1,8) |
| Accidente cerebrovascular | 0 (0) | 2 (1,2) | 4 (2,4) |
Por lo general, las tasas de hemorragia también fueron bajas, incluyendo las hemorragias graves, pero aquellas sin relación con la revascularización coronaria con injerto, así como los episodios hemorrágicos mínimos, fueron más frecuentes con la terapia doble.
DACAB: Complicaciones hemorrágicas
| Criterio de valoración | Ticagrelor + aspirina n (%) |
Ticagrelor n (%) |
Aspirina n (%) |
|---|---|---|---|
| Relacionados con revascularización coronaria con injerto | 1 (0,6) | 1 (0,6) | 0 |
| Sin relación con revascularización coronaria con injerto | 51 (30,4) | 20 (12,1) | 15 (9,0) |
| Hemorragia grave | 2 (1,2) | 1 (0,6) | 0 |
| Hemorragia leve | 2 (1,2) | 0 | 2 (1,2) |
| Hemorragia mínima | 48 (28,6) | 19 (11,4) | 13 (7,8) |
| Hemorragia grave con y sin relación con revascularización con injerto | 3 (1,8) | 2 (1,2) | 0 |
Convincente, pero insuficiente para modificar la práctica vigente
El Dr. John H. Alexander, moderador invitado para analizar el estudio DACAB, del Duke Clinical Research Institute, en Duke Health, de Durham, Estados Unidos, indicó estar parcialmente convencido por estos resultados.
"En base a estos hallazgos, puedo concluir que el estudio DACAB confirmó un efecto del ticagrelor en la permeabilidad del injerto de vena safena, y sus resultados son convincentes, pero insuficientes para impulsar cambios en la práctica vigente. La razón de mi afirmación radica en que los efectos en los episodios cardiacos adversos graves no se han evaluado de manera adecuada, ni la descompensación hemorrágica asociada a este aumento de la permeabilidad del injerto venoso", declaró el Dr. Alexander
Es necesario realizar estudios sobre la terapia antiagregante doble con criterios de valoración clínicos, añadió el Dr. Alexander, "porque no está completamente clara la relación entre permeabilidad del injerto venoso safeno, y los resultados clínicos subsiguientes".
Asimismo, el moderador citó un estudio publicado en el año 2012, utilizando datos del estudio PREVENT-4,[2] que mostró que la permeabilidad a 1 año del injerto de vena safena "no tiene una correlación fiable con la mortalidad ni con el infarto de miocardio, hasta 4 años después".
"Considero lógico desear que los pacientes que se someten a cirugía de revascularización coronaria con injerto mantengan permeables los injertos venosos. Sin embargo, muchos de estos injertos venosos fracasan a lo largo de 1 año, sin consecuencias clínicas, por lo que, si nos limitamos a mantener abiertos los injertos venosos que no son importantes, el paciente no tendrá ningún beneficio", señaló el Dr. Alexander.
"En conclusión, lo importante es el efecto en los criterios de valoración clínicos, como los episodios cardiovasculares adversos graves y la hemorragia, y creo que los resultados del estudio DACAB son interesantes, e incluso el número reducido de episodios adversos indica que vamos en la dirección correcta, en relación con los episodios clínicos adversos graves, y en la dirección equivocada en cuanto a las complicaciones hemorrágicas" afirmó el Dr. Alexander.
"Por suerte, este tipo de estudios está avanzando", explicó el Dr. Alexander. Dos estudios de tamaño "intermedio", 1 en Países Bajos (700 pacientes), y 1 en Estados Unidos y Canadá (300 pacientes), están evaluando el ticagrelor con el fracaso del injerto venoso como criterio de valoración. En Alemania está en curso otro estudio de mayor tamaño, con casi 4000 pacientes, para evaluar el efecto del ticagrelor en el mismo tipo de pacientes con episodios cardiovasculares adversos graves como criterio de valoración. También se están planificando otros estudios para evaluar diversos fármacos, entre los que destaca 1 en Brasil con prasugrel, con el objetivo de incorporar 4000 pacientes.
El Dr. Timothy Gardner, cirujano cardiaco del Christiana Care Center for Heart & Vascular Health, del Christiana Care Value Institute, en Newark, Estados Unidos, y expresidente de la American Heart Association, que no participó en el estudio DACAB, coincidió con la valoración del Dr. Alexander respecto a la repercusión potencial de este hallazgo.
El Dr. Gardner declaró a Medscape: "Considero que nos hemos preocupado por el fracaso temprano, y por la trombosis del injerto venoso, y este estudio demuestra que la terapia antiagregante doble mejora la permeabilidad a 1 año del injerto venoso. Pienso que todos nos hemos preguntado si los pacientes evolucionan mejor con una terapia antiagregante doble, pero permanece el problema de la hemorragia".
Asimismo, el Dr. Gardner indicó que "el Dr. Alexander dio una respuesta muy razonable a esta cuestión: Probablemente no hay suficiente evidencia científica fiable de un efecto clínico beneficioso al utilizar una terapia antiagregante doble, sobre todo porque incrementa el riesgo de hemorragia, por lo que supongo que esto va a provocar que muchos cirujanos cardiacos se muestren renuentes a utilizarla, y sigan recomendado aspirina".
El estudio DACAB está financiado por el Ruijin Hospital. El Dr. Zhao declaró que fue conferenciante de AstraZeneca, Medtronic, y Johnson & Johnson, y que ha participado como investigador en estudios clínicos financiados por AstraZeneca, Novatris, Sanofi, y Bayer. El Dr. Alexander declaró que ha recibido ayudas de investigación de AstraZeneca (2016), Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CryoLife, CSL Behring, Pfizer, Sanofi, Tenax Therapeutics, US FDA, US National Institutes of Health y Volumetrix, y que ha sido asesor de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cempra, CryoLife, CSL Behring, Merck, Pfizer, Portola, US Veterans Administration, VasoPrep y Zafgen.
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Citar este artículo: Estudio DACAB: Ticagrelor más aspirina mejora la permeabilidad del injerto de revascularización coronaria - Medscape - 27 de nov de 2017.
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