ANAHEIM, USA. No se observaron ventajas, clínicas o de otra índole, con el uso de transfusión sanguínea para mantener altas las cifras de hemoglobina en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiacas con bomba, en un estudio aleatorizado de no inferioridad, con más de 4.800 pacientes.[1]
"Hemos demostrado definitivamente que se pueden aplicar transfusiones con menos frecuencia y mantener la seguridad y los resultados del paciente, y a la vez ahorrar sangre y sus costos inherentes", dijo a Medscape el Dr. C David Mazer, de la University of Toronto y el St. Michael Hospital, en Toronto, Canadá.
Dr. C David Mazer
El tercer estudio internacional TRICS-3 (Transfusion Requirements in Cardiac Surgery ) es digno de notar por la "congruencia notable de los resultados a través de los diversos análisis de subgrupos y de sensibilidad. Creo que eso refuerza el mensaje".
El estudio aleatorizado, abierto, de no inferioridad incluyó dos grupos para evaluar la estrategia restrictiva (transfusión si hemoglobina <7,5 g/dl) frente a la estrategia liberal (transfusión si hemoglobina <9,5 g/dl en quirófano o unidad de cuidados intensivos, o <8,5 g/dl en hospitalización).
La tasa del criterio clínico de valoración compuesto, que incluyó nuevos casos de insuficiencia renal, fue de 11,4% en los pacientes tratados conforme a la estrategia restrictiva, que permitía las transfusiones únicamente hasta alcanzar niveles de hemoglobina que eran más bajos que para las transfusiones en la estrategia liberal, para la cual la tasa fue de 12,5% (p < 0,0001, para la no inferioridad).
El Dr. Mazer presentó el estudio en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2017 y es el autor principal en su publicación simultánea en The New England Journal of Medicine.
"Costoso y tóxico"
El Dr. Daniel Sessler, de la Cleveland Clinic, en Ohio, Estados Unidos, estuvo de acuerdo en que los análisis son íntegramente congruentes y también concuerdan con muchos estudios realizados en años recientes que apuntan a la misma dirección en estos pacientes, que "con raras excepciones, no deberíamos administrar transfusiones por arriba de una concentración de hemoglobina de 7 g/dl". Esto se aplica incluso a pacientes más graves, más añosos e incluso en cuidados intensivos, dijo el Dr. Sessler quien no intervino en el estudio.
"La sangre es costosa y la sangre es tóxica. No se debe dar más que la necesaria, y cada vez hay más evidencia de que, en términos generales, entre menos, mejor", agregó el Dr. Sessler.
Las guías recomiendan la transfusión sanguínea en caso de anemia extrema y recomiendan no utilizarla cuando las concentraciones de hemoglobina son >10 mg/dl, según el Dr. Mazer. "Para cifras intermedias, no proporcionan una buena recomendación".
El procedimiento ha variado ampliamente de un centro a otro e incluso entre diferentes médicos en el mismo centro, dijo. Cuando comenzó el estudio TRICS-3, "hubo una equiponderación general, pero la transfusión es una cuestión emocional para las personas, y muchas consideraban que sabían la respuesta correcta, aun cuando la evidencia no estuviese ahí".
Con la publicación del estudio TRICS-3, dijo, "sospecho que quienes utilizan estrategias restrictivas considerarán que sus prácticas están fundamentadas por este estudio y que las que efectúan transfusiones liberales analizarán los datos y reevaluarán lo que están haciendo".
Aunque no ha habido un análisis formal de rentabilidad, aclaró el Dr. Mazer en la rueda de prensa, la infusión de una sola unidad de sangre tiene un costo estimado de 1.100 USD, tomando en cuenta todos los procesos que intervienen en administrarla al paciente. Así que la diferencia de costo total para la estrategia de transfusión restrictiva frente a la liberal en el estudio ascendió a una cifra de "un orden aproximado de 3 millones de dólares".
El estudio piloto contribuyó con algunos pacientes
El estudio reclutó a 5.243 pacientes adultos programados para algún tipo de cirugía cardiaca con apoyo mediante derivación cardiopulmonar que fueron aleatorizados a una de las dos estrategias de trasfusión y que fueron objeto de seguimiento hasta el día 28.
Incluyeron a 5.035 pacientes de 19 países reclutados específicamente para TRICS-3 y 208 que habían estado en un estudio piloto TRICS previo y que habían "tenido criterios de inclusión muy similares", según el Dr. Mazer.
Después de la aleatorización, de acuerdo con el estudio, algunos pacientes no fueron operados, algunos en realidad no utilizaron el apoyo con derivación cardiopulmonar, y otros desertaron por otros motivos, quedando una cohorte de 4.860 pacientes, modificada por intención de tratar.
El tratamiento quirúrgico consistió en solo revascularización coronaria con injerto en cerca de 26% de la cohorte, revascularización coronaria con injerto más valvuloplastia en casi 19%, valvuloplastia aislada en cerca de 29% y otro procedimiento diferente a la revascularización coronaria con injerto en cerca de 17%, con frecuencias similares en los dos grupos.
La estrategia de transfusión restrictiva estipulaba la transfusión si la hemoglobina descendía a menos de 7,5 g/dl durante el procedimiento o después de la operación. La estrategia liberal establecía la transfusión para una hemoglobina de < 9,5 g/dl durante el procedimiento o después en la unidad de cuidados intensivos, o para una cifra de menos de 8,5 g/dl después del alta de la unidad de cuidados intensivos y durante el resto de la hospitalización.
De los pacientes del grupo restrictivo, 52,3% recibieron transfusión de eritrocitos en comparación con 72,6% del grupo liberal; se transfundieron plaquetas y plasma casi con la misma frecuencia en los dos grupos.
Tasa, odds ratios (OR) o rate ratio (RR), para las estrategias de transfusión de eritrocitos restrictivas frente a liberales.
| Criterios de valoración | Restrictiva (n = 2.430) |
Liberal (n = 2.430) |
OR / RR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Criterio principal de valoración* (%) | 11,4 | 12,5 | 0,90 (0,76 - 1,07) |
| Estado de bajo gasto prolongado (%) | 40,9 | 40,6 | 1,01 (0,90 - 1,14) |
| Delirio (%) | 12,6 | 10,9 | 1,18 (0,99 - 1,41) |
| Duración del internamiento en la unidad de cuidados intensivos (d) | 2,1 | 1,9 | 0,89 (0,84 - 0,94) |
| *Muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal de nuevo inicio con diálisis para el día 28. | |||
Además de que el criterio principal de valoración en el grupo con estrategia restrictiva fue no inferior con respecto al grupo con estrategia liberal a los 28 días, la mortalidad fue similar (3,0% y 3,6%, respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en otros componentes del criterio principal de valoración.
En un análisis de subgrupo especificado de antemano, la única interacción significativa (p = 0,004) para el criterio principal de valoración fue la edad; el grupo con estrategia restrictiva mostró una ventaja significativa en comparación con el que recibió la estrategia liberal en pacientes con un mínimo de 75 años de edad (OR no ajustado: 0,70; IC 95%: 0,54 - 0,89). El incremento opuesto en el riesgo para los menores de 75 años no alcanzó la significancia estadística.
"Muchos consideran que cuanto más avanzada sea la edad de una persona, más alta debe ser la hemoglobina o más liberal debería ser la transfusión. Y el resultado que vimos fue lo opuesto. Y esto fue un poco sorprendente", dijo el Dr. Mazer en entrevista.
En la rueda de prensa en torno al TRICS-3, el Dr. Mazer planteó que los pacientes mayores posiblemente evolucionaron mejor en el grupo con estrategia restrictiva debido a un efecto de preselección, ya que los cirujanos pudieron haber preferido seleccionar a los pacientes "buenos" (es decir, más sanos) de edad igual o mayor a 75 años.
"O bien, podría ser que los pacientes ancianos sean más sensibles a los efectos inflamatorios o inmunitarios o de volumen de la transfusión, en comparación con los más jóvenes".
Los análisis de subgrupos tienen sus limitaciones, pero el hallazgo generador de hipótesis sobre la edad del estudio cuestiona al menos las creencias acerca de las transfusiones en pacientes de cirugía cardiaca mayores, lo que indica que, "la transfusión restrictiva puede ser segura en esos pacientes".
Sin embargo, el hallazgo tampoco descarta que algunos pacientes de cirugía cardiaca pudieran beneficiarse de las transfusiones de eritrocitos o que alguno pudiera evolucionar más desfavorablemente tras recibirlas, dijo el Dr. Sessler. El estudio dice simplemente que "no se debería hacer en forma general".
El Dr. Mazer dijo que los hallazgos probablemente son transferibles a algunos contextos clínicos no quirúrgicos, incluyendo los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos.
El contexto en el que todavía no se sabe cuál es la mejor estrategia, dijo, es en el síndrome coronario agudo. "Y en la actualidad se está realizando un ensayo aleatorizado, llamado el estudio MINT [Myocardial Ischemia and Transfusion], que abordará ese escenario clínico específico".
El Dr. Mazer ha declarado apoyos económicos del Canadian Institute for Health Research, honorarios personales de Amgen, Boehringer-Ingelheim, Octapharma y Pharmascience, y honorarios y apoyos económicos de Fresenius Kabi. Las declaraciones de conflictos de interés de los coautores se enumeran en el sitio web de la revista científica. El Dr. Sessler ha declarado que no tiene ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: TRICS-3 cuestiona la estrategia de transfusión sanguínea en cirugía cardiaca - Medscape - 16 de nov de 2017.
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