ANAHEIM, USA. Ni el bicarbonato de sodio intravenoso ni la N-acetilcisteína (NAC) oral reducen significativamente los desenlaces adversos en pacientes con alto riesgo de complicaciones renales que se someten a angiografía, señala una nueva investigación.[1]
El estudio PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography) incluyó aproximadamente 5.000 pacientes con alto riesgo, de 53 centros en Estados Unidos, Australia, Malasia y Nueva Zelanda, programados para angiografía.
Todos fueron asignados de manera aleatoria, en un diseño factorial de 2 por 2, para recibir bicarbonato de sodio a 1,26% intravenoso, o cloruro de sodio a 0,9% intravenoso más N-acetilcisteína, o placebo. El criterio principal de valoración consistió en una combinación de muerte, necesidad de diálisis, o un aumento subsiguiente de un mínimo de 50% en el nivel de creatinina sérica 90 días después de la angiografía.
En un análisis provisional especificado de antemano no hubo ventajas significativas con cualquiera de los compuestos del estudio, y este fue detenido prematuramente.
Los resultados en ese momento mostraron que 4,4% de los pacientes que recibieron bicarbonato sódico alcanzó el criterio principal de valoración frente a 4,7% de los que recibieron cloruro de sodio, y en 4,6% frente a 4,5% de los grupos con N-acetilcisteína y placebo, respectivamente.
Los criterios secundarios de valoración, consistentes en lesión renal aguda relacionada con el medio de contraste, y alteración renal persistente hasta los 90 días, tampoco fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.
"Estas intervenciones no fueron eficaces en relación con las medidas comparativas en pacientes con nefropatía crónica sometidos a estos procedimientos", expresó a Medscape el Dr. Steven D. Weisbord, autor principal, delVeterans Affairs Pittsburgh Healthcare System y la University of Pittsburgh School of Medicine, en Pensilvania, Estados Unidos.
"Los hallazgos deberían influir de inmediato en la forma en que los médicos llevan a cabo las angiografías en esta población de pacientes", señaló el Dr. Weisbord.
Los hallazgos fueron presentados en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2017, y publicados simultáneamente en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine.
Al solicitarle un comentario, el Dr. Umesh N. Khot, de la Cleveland Clinic, en Ohio, Estados Unidos, indicó que esta era una investigación importante acerca de un problema común.
"Muchos pacientes que necesitan angiografía, y que también tienen riñones con mal funcionamiento, desde el inicio están entre la espada y la pared", dijo el Dr. Khot, quien no intervino en la investigación.
"Estamos en la posición de hablar con ellos respecto a salvar sus corazones, pero posiblemente sacrificando los riñones. Así que este es un tema importante, pero los resultados son muy impactantes, ya que lo que hemos intentado hasta el momento, no funciona", señaló.
Resultados previos contradictorios
Todos los efectos adversos importantes comunicados previamente, como la lesión renal aguda, se han relacionado con el medio de contraste utilizado durante las angiografías.
"La administración periprocedimental de cloruro de sodio isotónico intravenoso ha sido la intervención estándar para evitar esta complicación", señalan los investigadores.
"Basándose en la hipótesis de que la alcalinización urinaria, así como la depuración de las especies reactivas del oxígeno, mitigan la lesión de la célula epitelial del túbulo renal por el empleo del medio de contraste yodado", los estudios previos han comparado el bicarbonato de sodio con esta intervención estándar, y también han evaluado las ventajas de utilizar N-acetilcisteína.
Aunque los resultados han sido contradictorios, estas intervenciones todavía "se han utilizado en forma general en la práctica clínica", escriben los investigadores.
El Dr. Weisbord señaló que el criterio de valoración en casi todos estos estudios lo constituyen los incrementos de la creatinina sanguínea, pero querían analizar un criterio de valoración más duro en una población de pacientes muy numerosa.
"Se han realizado con anterioridad docenas de estudios en que se han analizado estas intervenciones, y la mayor parte fue relativamente a pequeña escala, utilizaron variables sustitutivas, y tuvieron hallazgos muy diversos", señaló el autor.
"En realidad no existe alguna evidencia sólida para su uso, de manera que esto nos motivó para diseñar un estudio a mayor escala, analizar a pacientes con alto riesgo, y evaluar desenlaces mucho más importantes".
"No queríamos diseñar este estudio para analizar un criterio principal de valoración que constituya un pequeño cambio en la función renal en un periodo breve después de un procedimiento", dijo el Dr. Weisbord.
Suspensión del reclutamiento
En febrero del año 2013, los investigadores comenzaron a reclutar a pacientes con nefropatía crónica en 71 centros en 5 países, con una cohorte planeada de 7680 participantes.
En un análisis provisional planificado de antemano, el comité de vigilancia de datos y seguridad recomendó que se suspendiera el reclutamiento, debido a una falta de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en cuanto al criterio principal de valoración, lo cual fue aceptado por el patrocinador del estudio. El reclutamiento se suspendió el 31 de marzo de 2017, y 5177 pacientes se incluyeron en el estudio.
"Aun con suposiciones conservadoras, existía una probabilidad de menos de 12% de que se modificaran los hallazgos, y de que hubiera un hallazgo estadísticamente significativo a favor de una de las intervenciones", indicó el investigador.
De los 4.993 participantes (94% hombres, media de edad de 69,8 años, 81% con diabetes mellitus) incluidos en el análisis por intención de tratar modificado, 2.511 fueron asignados de manera aleatoria para recibir bicarbonato de sodio, y 2.482 cloruro de sodio. Cada grupo también recibió cápsulas de 1200 mg de N-acetilcisteína 2 veces al día durante 5 días, comenzando aproximadamente 1 hora antes de la angiografía (n = 2495), o placebo equivalente (n = 2498).
Antes de la angiografía se administraron líquidos intravenosos a una tasa de 1 a 3 ml/kg/h durante 1 a 12 horas, hasta un volumen total de 3 a 12 ml/kg. Durante la angiografía, los líquidos administrados fueron a una tasa de 1 a 1,5 ml/kg/h. Después del procedimiento fue a una tasa de 1 a 3 ml/kg/h durante 2 a 12 horas, hasta alcanzar un volumen total de 6 a 12 ml/kg.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características del paciente entre los grupos.
En todo el grupo de participantes, 90,5% frente a 9,5% se sometió a angiografía coronaria y no coronaria, respectivamente, y se administró un volumen medio de 85 ml de material de contraste. La media de la tasa de filtrado glomerular estimada inicial fue de 50,2, con una media inicial de creatinina sérica de 1,5.
"Cierra la puerta" a intervenciones
Los resultados demostraron que 110 de los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio en cualquier combinación, y 116 de los que recibieron cloruro de sodio, alcanzaron el criterio principal de valoración compuesto (odds ratio [OR]: 0,93; IC 95%: 0,72 - 1,22; p = 0,62); al igual que 114 frente a 112 de los grupos con N-acetilcisteína y placebo, respectivamente (OR: 1,02; IC 95%: 0,78 - 1,33; p = 0,88).
Además, 239 frente a 206 (p = 0,13), y 228 frente a 217 (p = 0,58) de los grupos, respectivamente, tuvieron lesión renal aguda relacionada con el medio de contraste.
No hubo diferencias intergrupales significativas en los criterios secundarios de valoración consistentes en muerte, necesidad de diálisis, hospitalización por todas las causas, ni disfunción renal persistente, hacia el día 90.
"En los subgrupos especificados de antemano no hubo diferencias significativas, considerando múltiples comparaciones", manifestó el Dr. Weisbord.
Aunque este estudio se suspendió en una etapa temprana, "fue el doble de grande" que el estudio previo más extenso sobre N-acetilcisteína, y "mucho más grande" que estudios previos que evaluaron el bicarbonato de sodio intravenoso, señalan los investigadores.
"Específicamente queríamos analizar lo que designamos como ‘MAKE-D’, que es un acrónimo inglés para efectos renales adversos graves, y muerte", informó el Dr. Weisbord. "Encontramos que ninguna de las intervenciones disminuyó la tasa de nuestro criterio principal de valoración a 90 días, y tampoco decreció la tasa de lesión renal".
Añadió que los hallazgos "ahora deberían cerrar la puerta" a cualesquiera estudios adicionales sobre estas intervenciones específicas para este propósito.
"Nuestro estudio demostró que en lo que respecta a la prevención de lesión renal aguda relacionada con el medio de contraste y los desenlaces adversos, y por lo menos en lo referente a los líquidos intravenosos, la intervención adecuada es la solución fisiológica, o el cloruro de sodio isotónico", expresó el Dr. Weisbord.
"No resultó útil el bicarbonato de sodio ni la acetilcisteína de esta manera. Establecimos que ninguna de las 2 intervenciones es eficaz, y que tampoco tiene alguna posible ventaja añadir acetilsisteína a bicarbonato".
¿Ahora qué?
El Dr. Khot comentó a Medscape que el estudio tuvo varias fortalezas principales: Su gran tamaño, "el rigor por lo que respecta a los elementos que utilizaron para definir los criterios de valoración duros de seguimiento, y los datos de seguimiento".
"Me parece que esto definitivamente da respuesta acerca de las intervenciones, sin embargo, queda la interrogante acerca de qué hacer con estos pacientes ahora. Cierra por completo una serie de puertas, pero también da paso a una diversidad de problemas. Todavía tenemos un problema con estos pacientes; esto no desapareció. Así que ¿cuáles son las demás opciones?", cuestionó el Dr. Khot.
Señaló que algunas personas han recomendado ajustar el estado de hidratación, o posiblemente utilizar la vitamina C de alguna manera. No importa cómo se logre, pero es relevante minimizar la exposición al volumen del medio de contraste.
Asimismo, el Dr. Khot expresó su reconocimiento a los investigadores por "tratar de responder preguntas prácticas en una forma aplicada a la vida real. Estas preguntas son de suma importancia, y tienen un gran impacto en la práctica clínica cotidiana".
En una rueda de prensa, la Dra. Nuria M. Pastor-Soler, comentarista oficial, nefróloga de la Keck School of Medicine, en la University of Southern California, en Los Ángeles, Estados Unidos, manifestó estar de acuerdo, señalando que el estudio respondió "una interrogante clínica importante".
Las fortalezas del estudio que enumeró consistieron en su reclutamiento internacional, el uso de un protocolo de "escala deslizable" para la administración de líquidos, y los criterios de valoración clínicamente relevantes que se utilizaron.
Las limitaciones citadas para el estudio PRESERVE fueron la población de participantes predominantemente masculinos (lo cual es de esperar en un grupo de pacientes principalmente de Veterans Affairs), que el reclutamiento del estudio se había suspendido por no resultar útil, y que se empleó una escala deslizable para la administración de líquido.
También señaló que los siguientes pasos podrían incluir la evaluación de los mismos criterios de valoración en los participantes, en un seguimiento más prolongado, o evaluar otras diferencias entre los tratamientos, como los biomarcadores de daño renal agudo y persistente, o en el contexto de procedimientos de angiografía de urgencia, o procedimientos radiográficos/angiográficos que necesitan administración de volúmenes más altos de medio de contraste intravenoso. Las diferencias de género también podrían ser interesantes, señaló la Dra. Pastora-Soler.
"En general, este es un estudio importante que ayuda a resolver el hecho de manejar mejor, y conservar la función renal, en pacientes que se someten a angiografía, y que reciben medio de contraste", resumió.
"Demostró que ni el tipo de líquidos administrados durante el procedimiento, ni el uso de tratamiento antioxidante, parecen afectar en grado significativo los desenlaces, sobre todo los desenlaces renales, en esta población".
El estudio fue financiado por la US Department of Veterans Affairs Office of Research and Development, y por el National Health and Medical Research Council of Australia. El Dr. Weisbord informa recibir honorarios personales de Durect ajenos al presente estudio. Los conflictos de interés de los coautores se enumeran en el sitio web de la revista científica . El Dr. Khot ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente con este estudio, pero hace algunos años estuvo en una junta de asesores de AstraZeneca para un congreso. La Dra. Pastor-Soler informó presidir el Kidney Council for the American Heart Association, ser copresidenta de Women in Nephrology, y ser parte de las juntas editoriales de American Journal of Physiology and Frontiers in Renal and Epithelial Physiology.
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Citar este artículo: PRESERVE: Ninguna ventaja del bicarbonato de sodio y la acetilcisteína después de la angiografía - Medscape - 16 de nov de 2017.
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