Posicionamiento sobre el uso de estatinas en pacientes en Argentina

Dra. M. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

15 de noviembre de 2017

BUENOS AIRES, ARG. Durante el 43° Congreso Argentino de Cardiología, organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), se presentaron varios consensos para la práctica clínica; uno de los más relevantes es el documento de posición en relación al uso de estatinas en Argentina.[1]

El documento se publicará dentro de unos meses en la Revista Argentina de Cardiología.

Según el Dr. Walter Masson Juarez, Coordinador del documento y exdirector del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular: "Este documento trata de concientizar a la comunidad médica sobre el adecuado uso de las estatinas en Argentina. A pesar de que este grupo de fármacos tiene innumerable evidencia que respalda su uso (probablemente uno de los fármacos con más evidencia científica), existe en la actualidad una subutilización de estos medicamentos. Muchos pacientes que deberían recibirlos no lo hacen y muchos de los que lo reciben no lo hacen a las dosis adecuadas. El documento abarca tres escenarios clínicos: 1) el manejo de las estatinas en prevención secundaria; 2) el manejo de las estatinas en prevención primaria; y 3) el manejo ante determinados efectos adversos".

Prevención

Primaria

Los autores de este documento de posición definen a los candidatos de prevención primaria a aquellos pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, o enfermedad vascular periférica clínica. Aclaran también que los pacientes sin antecedentes, pero con comorbilidades como diabetes e insuficiencia renal crónica, que tienen un riesgo cardiovascular mayor, se incluyen dentro de la prevención primaria.

Secundaria

La principal recomendación del documento en relación a la prevención secundaria (Clase: I Nivel: A) es que todos los pacientes deberían recibir inicialmente estatinas de alta potencia o eficacia (atorvastatina 40 - 80 mg/día o rosuvastatina 20 - 40 mg/día). La indicación debería realizarse precozmente (en la internación) en los casos de los pacientes que cursan un evento agudo.

Otra recomendación para la prevención secundaria (Clase: I Nivel: B), es establecer como objetivo de colesterol LDL menor a 70 mg/dl o una reducción de 50% (es más relevante cuando el paciente tiene un valor basal de colesterol LDL entre 70 mg/dl y 135 mg/dl). Los autores establecen también que es razonable buscar un valor más bajo de colesterol LDL (< 55 mg/dl) en pacientes con riesgo extremo, en pacientes con enfermedad coronaria y diabetes, con enfermedad coronaria e hipercolesterolemia familiar, con enfermedad coronaria progresiva a pesar del tratamiento, y con enfermedad coronaria y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

En los casos de intolerancia a las estatinas de alta intensidad, recomiendan como clase IIB intentar utilizar la máxima dosis tolerada, incluyendo otras estatinas (tipo y dosis) de potencia leve-moderada y eventualmente asociar otro hipolipemiante para alcanzar la meta de colesterol LDL. Además, los autores coinciden que una vez indicada, la dosis de estatinas de alta potencia debería mantenerse indefinidamente y que la recomendación sería independientemente de la edad.

Grupo de pacientes Tipo de estatinas# Recomendación
(Clase, Nivel)
Nivel de colesterol LDL (mg/dl) sugerido como meta Nivel de
colesterol no HDL (mg/dl) sugerido como meta
Hipercolesterolemia familiar Alta intensidad I, C <100 mg/dl o 50% de reducción <130 mg/dl
IRC moderada (TFG 30 - 59 ml/min/1,73 m2) o severa (TFG <30 ml/min/1,73m2) sin hemodiálisis Moderada intensidad I, B <100 mg/dl o 50% de reducción* <130 mg/dl
Diabético con 1 o más FR o daño de órgano blanco Alta intensidad I, A <70 mg/dl o 50% de reducción* <100 mg/dl
Diabético sin otros FR o daño de órgano blanco Moderada intensidad IIa, A <100 mg/dl o 50% de reducción.*
Razonable: < 70 mg/dl o 50% de reducción*
<130 mg/dl
Razonable: <100 mg/dl
Colesterol LDL >190 mg/dl Alta intensidad I, B <100 mg/dl o 50% de reducción <130 mg/dl
Riesgo cardiovascular alto o muy alto por puntaje de riesgo (≥ 20%) Moderada a alta intensidad I, B <100 mg/dl o 50% de reducción*
Razonable:
<70 mg/dl o 50% de reducción*
<130 mg/dl
Razonable: <100 mg/dl
Riesgo cardiovascular moderado por puntaje de riesgo (10-19%) con 1 o más FR o PCR >2 mg/l Moderada a alta intensidad IIa, B <100 mg/dl o 50% de reducción* <130 mg/dl
Ateromatosis subclínica:
  • Placa arterial periférica significativa (carotidea, femoral o aórtica)

  • Score de calcio coronario > percentil 75 o > 300 unidades ,Agatston

  • Placa coronaria en angiotomografia

Moderada a alta intensidad IIa, C <70 mg/dl o 50% de reducción* <100 mg/dl
# Estatinas de alta intensidad: atorvastatina 40 - 80 mg, rosuvastatina 20 - 40 mg; estatinas de moderada intensidad: atorvastatina 10 - 20 mg, rosuvastatina 5 - 10 mg, simvastatina 20 - 40 mg, fluvastatina XL 80 mg.
* El objetivo de buscar una reducción de al menos el 50% es más relevante cuando el paciente tiene un valor basal de colesterol LDL entre 70 mg/dl y 135 mg/dl.
IRC: Insuficiencia renal crónica; TFG: Tasa de filtrado glomerular; FR: Factores de riesgo; PCR: Proteína C reactiva.

Así, en la prevención secundaria, los autores recomiendan mantener el tratamiento en forma indefinida en prevención primaria, a menos que aparezca algún efecto adverso relevante que justifique su discontinuación. La recomendación sería independientemente de la edad.

Manejo de las estatinas en el contexto de efectos colaterales

Una extensa parte del documento de posición se dedica al manejo de las estatinas en pacientes con efectos colaterales y cómo manejarlos. Todas estas recomendaciones son Clase: I, Nivel: C.

Siempre que el cuadro clínico lo permita (quedarían excluidos los síndromes coronarios agudos), sería razonable contar con los niveles de creatinina fosfoquinasa y la hormona estimulante de la tiroides, así como con un hepatograma basal antes de prescribir estatinas.

Pacientes asintomáticos

Los autores no aconsejan solicitar sistemáticamente los niveles de creatinina fosfoquinasa o un hepatograma en el seguimiento de en el paciente asintomático. En el caso de pacientes asintomáticos, que por alguna razón le han solicitado un valor de creatinina fosfoquinasa, los autores recomiendan:

  • Siempre evaluar otras causas secundarias que justifique el aumento de la creatinina fosfoquinasa.

  • Suspender la estatina si el valor de creatinina fosfoquinasa supera 10 veces el valor normal. Reevaluar en 2 - 4 semanas.

  • Si el incremento de la creatinina fosfoquinasa es entre 4 y 10 veces el valor normal, se podría mantener las estatinas y vigilar la creatinina fosfoquinasa en un siguiente dosaje entre las 2 a 4 semanas, monitorizando la aparición de síntomas.

  • Se recomienda no realizar actividad física el día previo a la medición de la creatinina fosfoquinasa.

Pacientes sintomáticos

En aquellos pacientes sintomáticos en los que se sospecha un efecto adverso asociado al uso de estatinas, se recomienda dosaje de creatinina fosfoquinasa y/o hepatograma durante el seguimiento. En el paciente sintomático para mialgia se recomienda:

  • Siempre evaluar otras causas secundarias que justifiquen las mialgias y/o el aumento de la creatinina fosfoquinasa.

  • Se recomienda no realizar actividad física el día previo a la medición de creatinina fosfoquinasa.

  • Si el incremento de la creatinina fosfoquinasa es < 4 veces el valor normal, se podría bajar la dosis de la estatina o cambiar de estatina, y reevaluar el nivel de creatinina fosfoquinasa en 2 a 4 semanas.

  • Si el incremento de la creatinina fosfoquinasa es > 4 veces el valor normal, debería suspenderse la estatina y reevaluar el nivel de creatinina fosfoquinasa en 4 - 6 semanas, preferentemente hasta la normalización de los síntomas y el valor de creatinina fosfoquinasa.

  • La persistencia de los síntomas luego de un período de lavado debería hacernos sospechar otra causa de las mialgias.

  • La reposición nuevamente de la estatina (redesafío) puede ayudarnos a establecer causalidad.

  • El uso de una estatina alternativa o una estatina a dosis más bajas con eficacia demostrada en ensayos clínicos podrían ser herramientas útiles cuando el riesgo cardiovascular del paciente justifica la reutilización de dichos fármacos hipolipemiantes.

  • Este panel de expertos no recomienda suplementos para aliviar los síntomas musculares (vitaminas, coenzima Q10) dada la falta de evidencia suficiente para apoyar su uso.

Ante un nivel de transaminasas 3 veces por encima del valor normal, el documento sugiere suspender la estatina y reevaluar en 2 - 4 semanas.

Intolerancia a estatinas

Otro dato de relevancia clínica es el relacionado con pacientes con intolerancia a las estatinas y su definición. Según los autores "intolerancia a las estatinas" se define como el cuadro clínico caracterizado por la incapacidad de tolerar al menos 2 estatinas (una estatina a la dosis diaria más baja y otra estatina en cualquier dosis diaria) debido a síntomas musculares clínicamente plausibles, relacionados temporalmente con el tratamiento, y reversibles con la descontinuación del mismo.

El reinicio del tratamiento con la estatina (redesafío) puede ayudar a establecer causalidad.

Como resumen, el Dr. Masson comentó que "el documento enfatiza la utilización de estatinas de alta intensidad en los pacientes en prevención secundaria, determina que grupos de pacientes sin antecedentes cardiovasculares deberían recibir estatinas, y fundamentalmente aclara algunos aspectos de los efectos adversos a las estatinas, jerarquizando su uso y remarcando la importancia de no suspender innecesariamente este grupo de fármacos con marcada evidencia que los respaldan".

Punto de vista
La presentación, y en especial la divulgación del contenido del documento de posición sobre el uso de estatinas en Argentina es de gran utilidad para los médicos en general, ya que la indicación de estatinas no esta limitada a los cardiólogos. Es de particular importancia el énfasis puesto en prevención secundaria, tipo de estatinas y dosis. No menos importante es el manejo de pacientes con efectos adversos e intolerancia.

 

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....