COMENTARIO

Revisión de Artículos: Inmunizaciones y trasplante, meningitis sin pleocitosis, y neumonía en pacientes con diabetes

Dra. Irma Hoyo, MSc, PhD

Conflictos de interés

10 de noviembre de 2017

En este contenido

Dra. Irma Hoyo

En esta sección estarán disponibles los resúmenes de artículos recientes, publicados en las principales revistas científicas de enfermedades infecciosas, analizados por la Dra. Irma Hoyo. La Dra. Hoyo es egresada de la Universidad La Salle en México, y realizó su residencia médica en el Centro Médico ABC, posteriormente efectuó un posgrado en VIH-SIDA en el Instituto Nacional de las Ciencias Médicas Salvador Zubirán, en Enfermedades Infecciosas en el Hospital Clínic de Barcelona, y realizó sus estudios de maestría en SIDA e Investigación Clínica en la Universidad de Barcelona, es doctora en medicina por la Universidad de Barcelona. La Dra. Hoyo practica como infectóloga en el Centro Médico ABC en la Ciudad de México.

 

Inmunización en receptores de trasplante de órgano sólido y de células progenitoras hematopoyéticas

Influenza y neumococo son enfermedades que tienen una morbimortalidad considerable en los pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS) y de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), y que pueden prevenirse con la administración de vacunas. Las guías internacionales apoyan las inmunizaciones en la etapa previa y posterior, en caso de trasplante de órgano sólido y postrasplante en el contexto de células hematopoyéticas.

El tiempo de vacunación en estos pacientes es importante, pues ambos están expuestos a tratamiento inmunosupresor, lo cual puede asociarse a una respuesta vacunal ineficaz. Un tiempo de espera entre 2 y 6 meses es adecuado en la mayoría de las situaciones, excepto en casos puntuales, como podría ser un brote de influenza, cuando inclusive podría aplicarse al mes.

Existen varios retos para lograr una adecuada vacunación en el paciente trasplantado. En trasplante de órgano sólido se ha planteado una posible asociación con el desarrollo de inmunidad antiinjerto, que posteriormente ocasionaría rechazo. Sin embargo, estudios de la vacuna contra la influenza no han demostrado disfunción del injerto o rechazo relacionado a la vacunación.

Es preferible vacunar a los pacientes que son candidatos a trasplante de órgano sólido previo al trasplante, ya que, en este momento desarrollarán una mejor inmunidad frente a la vacuna. Además, la vacuna contra la influenza se debe administrar a los contactos cercanos del próximo receptor de trasplante de órgano sólido, para lograr un efecto rebaño.

La vacuna contra la hepatitis A también debe ofrecerse en caso de seronegatividad. En cuanto a la hepatitis B, existen esquemas acelerados de 0, 1 y 2 meses, e inclusive 0, 7 y 21 o 30 días, para completar las dosis antes del trasplante. Sin embargo, en pacientes con cirrosis, la respuesta inmunológica a este tipo de regímenes es menor, por lo que se aconseja dar una cuarta dosis a los 12 meses. En algunos centros de diálisis también se ha apoyado la administración de dosis mayores de vacuna contra la hepatitis B, así como la verificación de títulos de anticuerpos, los cuales deben estar por encima de 10 mUI/ml.

Otra vacuna de gran relevancia es la vacuna contra neumococo. Están aprobadas tanto la conjugada de 13 serotipos, como la de polisacáridos de 23. Los pacientes adultos candidatos a trasplante deben recibir ambas, la de 23 porque contiene más serotipos, y la de 13 porque es más inmunogénica.

De la misma forma, deben recibir una dosis de TdaP (tétanos, difteria y pertussis acelular), sobre todo si la última dosis de vacuna contra el tétanos se aplicó 10 años antes.

En el caso de trasplante de órgano sólido, si en la etapa pretrasplante no se recibieron o completaron los esquemas vacunales, deben aplicarse en el periodo postrasplante. En cuanto a las vacunas de virus vivos, estas no se recomiendan en este grupo de trasplantados en el postrasplante de órgano sólido, únicamente debe valorarse su aplicación previa al trasplante si el paciente no se encuentra bajo un esquema de tratamiento con terapia inmunosupresora, y en caso de que la probable fecha de trasplante sea mayor a 4 semanas.

En los pacientes a los que se les realiza un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, la recuperación inmunológica postrasplante empieza con la mejora en el recuento de neutrófilos. En relación con los linfocitos, este puede ser un proceso mucho más prolongado que requiere meses e inclusive en algunos casos se mantienen las alteraciones inmunológicas durante años. Por tanto, mucha de la inmunidad específica contra patógenos se pierde, por lo que en el periodo postrasplante de células progenitoras hematopoyéticas se debe realizar un programa de revacunación intenso. El consenso vigente aconseja iniciar 6 meses después del trasplante, e incluye la aplicación de neumococo, hepatitis B, Haemophilus influenzae, polio, tétanos, difteria e influenza. En la actualidad también se incluyen 2 vacunas de virus vivos, triple viral y varicela, pero estas deben considerarse 2 años después del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, y solo en aquellos que no tienen enfermedad injerto contra huésped ni inmunosupresión.

Lo más importante
La aplicación de inmunizaciones en los candidatos a trasplante, receptores y en sus contactos cercanos, continúa siendo subóptima, y las enfermedades prevenibles por vacunación siguen teniendo una morbimortalidad elevada. Es importante intensificar el apoyo a los programas de inmunización, conocer a detalle las indicaciones y el momento recomendado para su administración.
REFERENCIA
  • Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clin Ther. Ago 2017;39(8):1581-1598. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.07.005. PMID: 28751095. Artículo

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