Una meta de 140/90 mm Hg es necesaria para los pacientes de edad avanzada

Matías A. Loewy

7 de noviembre de 2017

BUENOS AIRES, ARG. Cuatro años después de que las últimas guías estadounidenses del Joint National Committee (JNC 8) flexibilizaran la meta de la presión arterial a 150/90 mm Hg para pacientes de más de 60 años sin diabetes ni enfermedad renal crónica, un reconocido experto argentino en hipertensión insistió en conservar la meta más estricta de 140/90 mm Hg hasta los 80 años.[1]

"Salvo el JNC, todas las guías internacionales señalan que al adulto menor de 80 años hay que bajarle la presión arterial a menos de 140/90 mm Hg. Y es bueno como mensaje porque es un mensaje simple. En el consultorio no es fácil acordarse de 44 metas distintas [según la edad y condición del paciente]", enfatizó en esta ciudad el Dr. Guillermo Fábregues, presidente pasado de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y ex director del Consejo de Hipertensión de la SAC, en el marco de una sesión de controversias del 43° Congreso Argentino de Cardiología.


Dr. Guillermo Fábregues

Durante la exposición, el Dr. Fábregues respaldó su posición con las recomendaciones vigentes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido (2011),[2] la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) (2013),[3] y la American Society of Hypertension (ASH) y la International Society of Hypertension (ISH) (2014).[4] También citó el consenso argentino de la SAC.[5] En todos los casos, la meta de presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg solo se "afloja" a menos de 150 mm Hg después de los 80 años.

Para el Dr. Fábregues, la posición del JNC entra en contradicción con la definición estándar de hipertensión arterial como el registro de presión que excede 140/90 mm Hg. "El JNC nos dice que a un hipertenso de 62 años lo llevemos a 148 mm Hg. ¿Cómo se entiende que el objetivo para un hipertenso sea dejarlo hipertenso?", se preguntó. 

En sus fundamentos, los miembros del JNC 8 argumentaron que no hay evidencias sólidas de que, en mayores de 60 años de edad, bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg presente más beneficios o riesgos que hacerlo por debajo de 150 mm Hg. En particular, consignaron que tres estudios clínicos en mayores de 60 y 80 años que documentaron una reducción de 30% a 42% en el riesgo de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular mortal con el tratamiento antihipertensivo, en realidad bajaron la presión arterial sistólica promedio a valores por encima de 140 mm Hg: 143 mm Hg, 144 mm Hg y 151 mm Hg.[6,7] En contraste, dos estudios japoneses que bajaron la presión arterial sistólica promedio a 135,9 mm Hg y 136,6 mm Hg no verificaron beneficios de esa intervención.[8,9]

Sin embargo, el Dr. Fábregues recordó que cinco de los integrantes del panel que firmaron la guía también publicaron, meses más tarde, un comentario en el que declaraban su posición "minoritaria" y resaltaban la necesidad de conservar la meta de 140/90 mm Hg en ese rango etario.[10] Entre otras razones, porque la evidencia para justificar ese cambio es insuficiente, porque los estudios japoneses no necesariamente son generalizables a otras poblaciones de mayores de 60 años, y porque recomendar un objetivo más laxo de presión arterial sistólica probablemente deje con un tratamiento menos intensivo a pacientes en alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Matices de las metas

Pero el acuerdo no es absoluto. El segundo de los expositores, el Dr. Fernando Botto, del Centro de Hipertensión Envejecimiento Vascular del Hospital Universitario Austral, en Pilar, Buenos Aires, jugó el rol de antagonista y aportó algunos elementos que justificarían una meta menos estricta en mayores de 60 años. Consignó que, desde el punto de vista fisiológico, la rigidez arterial aumenta con la edad y se podría considerar que existen diferentes umbrales de presión arterial a lo largo de la vida.

También remarcó que hay estudios que muestran una curva en "U" en el gráfico de la presión arterial diastólica frente a la incidencia de infarto agudo de miocardio,[11] lo que sugiere que bajar demasiado la presión puede comprometer la perfusión de órganos vitales. "¿Es fácil bajar la presión arterial sistólica en un sujeto de 70 años con 145 mm Hg sin bajarle también la diastólica? ¿Existe una droga que baje solo la presión sistólica?", se preguntó.

Asimismo, citó el estudio de prevención primaria HOPE-3 que mostró que, en hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años con riesgo cardiovascular intermedio, solo se benefició con el tratamiento antihipertensivo (reduciendo eventos cardiovasculares) el subgrupo que tenía una presión arterial sistólica media inicial de 154,1 mm Hg y no, por ejemplo, aquellos pacientes que registraban al ingreso entre 131,6 mm Hg y 143,5 mm Hg.[12]

El Dr. Botto señaló, entonces, que existen situaciones en las que sería "cauteloso" mantener la presión arterial sistólica en 140-150 mm Hg y la diastólica entre 80 mm Hg y 90 mm Hg: mayores de 80 años; mayores de 70-75 años, pero con índices elevados de fragilidad ("aquellos que parecen de 80 años", dijo); mayores de 65 años con antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria (no revascularizada o con isquemia) e hipertrofia de grado IV significativa; y pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión, que quizás no tengan lesión cardiológica o daño en órgano blanco. En esos casos, "no es necesario tratar de manera tan exigente", planteó.

"En menores de 80 años, la meta tiene que ser mantener la presión en menos de 140/90 mm Hg", insistió el Dr. Fábregues. De todos modos, admitió que las metas de las guías sirven como una orientación general que luego, en cada consultorio, se puede ajustar a la condición del paciente. "No es que 139 mm Hg está bien y 141 mm Hg está mal. La hipertensión arterial es algo continuo y uno no solo ve una cifra, sino también al paciente que registra esos valores. Y el paciente tiene una edad, tiene antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes u otros factores que orientan el tratamiento según su riesgo", indicó a Medscape en Español. "Si hay un paciente de 75 años al que uno ve muy frágil, quizás no convenga bajarle tanto la presión arterial", ejemplificó.

También parece razonable considerar desde qué valor de presión se parte y el riesgo cardiovascular de los pacientes. Si bien el reciente y controvertido estudio SPRINT sugirió que la meta de presión arterial sistólica también debería ser 120 mm Hg para los pacientes mayores de 75 años, un subanálisis de aquellos pacientes con más de 160 mm Hg de presión arterial sistólica y una baja puntuación de riesgo de Framingham mostró que bajar ese registro por debajo de 120 mm Hg triplica el riesgo de muerte comparado con quienes lo hacen por debajo de 140 mm Hg.

En función de esos resultados, "parece prudente recomendar una meta de 140 mm Hg y no de 120 mm Hg en esos pacientes", señaló el Dr. Fábregues.

Los Dres. Fábregues y Botto no declararon ningún conflicto de interés económico durante la exposición.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....