Manejo de cáncer en pacientes de edad avanzada, un reto para el oncólogo

Nelly Toche

2 de noviembre de 2017

QUERÉTARO, MEX. Los pacientes de edad avanzada tienden a subtratarse y subclasificarse, en comparación con pacientes jóvenes, situación que, aunque varía dependiendo de la institución, ocurre en todo el mundo, por lo que actualmente el interés por atender oncología geriátrica parece ser un tema más personal, aseguró el Dr. Charles Balch, del University of TexasMD Anderson Cancer Center, en Houston, Estados Unidos.[1]


Dr. Charles Balch

Las áreas de experiencia clínica del Dr. Balch incluyen cáncer de mama, dermatopatología, melanoma, cáncer de piel, y oncología quirúrgica; el especialista, considerado autoridad en la materia, está decidido a llevar el mensaje de la importancia de la oncogeriatría a todos sus colegas.

"Si hoy yo estuviera enfermo, muchos doctores me habrían excluído de todas las pruebas clínicas en Estados Unidos, por mi edad cronológica, porque automáticamente eliminan a personas de más de 70 años, sin embargo, fisiológicamente tengo menos de 60, porque incluso soy capaz de escalar una montaña, y resistir cualquier operación que necesitara, aquí lo relevante consiste en que debemos redoblar esfuerzos para diagnosticar a los pacientes, no en base a su edad cronológica, sino a la fisiológica".

Durante la ponencia: "¿Por qué el manejo quirúrgico no es igual en el paciente joven que en el paciente de edad avanzada?", en el 35 Congreso Nacional de Oncología, el Dr. Balch incluyó ideas muy puntuales para reflexionar:

  • Comprender la historia natural de los cánceres que varían con la edad. La oncología geriátrica hoy es una especialidad.

  • Actualmente la anestesia es mucho más segura, incluso en pacientes que no tienen comorbilidad, y que están en sus 80 o 90 años de edad, "hacer anestesia segura amplía en gran medida los límites de los procedimientos quirúrgicos".

  • Herramientas predictivas sobre morbilidad y mortalidad quirúrgica están a nuestro alcance. Contamos con literatura que señala que en cuanto a fisiología, a edad temprana se tienen muchas reservas funcionales que disminuyen en algunas personas a medida que envejecen, sin embargo, si se observa el porcentaje de pacientes con base a comorbilidad, 60% de aquellos de 80 años no tiene comorbilidad significativa, por tanto, el reto para el médico consiste en distinguir a los pacientes con comorbilidad significativa. En  los demás no hay impedimento para darles tratamiento completo.[2]

  • Ya no es relevante ni válida la literatura más antigua sobre pacientes de edad avanzada y no tiene validez.

Sobre esta disparidad de sobrevida específica, el especialista manifestó que desafortunadamente existen muchos ejemplos.

En un estudio en Reino Unido sobre cáncer de mama y de colon, la mayoría de los diagnósticos se hicieron en pacientes de edad igual o mayor a 75 años. De esta población, solamente a 11% de pacientes de cáncer de mama y 31% con cáncer de colon, se les dio el tratamiento de personas de menor edad, por supuesto, la tasa de sobrevida fue mínima, ya sea por comorbilidad, o debido a que no se les trató adecuadamente.[3]

En otro documento sobre subtratamiento, los pacientes más jóvenes tuvieron menor muestreo axilar, menos mastectomías, y menos terapia de radiación adyuvante, pero más tratamiento hormonal; en general, 51% de los pacientes recibió subtratamiento con criterios convencionales; 44% de los que recibieron tratamiento, progresó, y eventualmente murió por su enfermedad.[4]

El especialista también mencionó a Suiza, indicando que "esta es una nación que tiene acceso universal a cuidados médicos, pero incluso aquí se encontró que hay una evaluación de diagnóstico incompleta, y subutilización de terapia de radiación, así como cirugías en pacientes de mayor edad".[5]

Al mostrar estos ejemplos, el especialista manifestó que la idea fundamental es "terminar este sesgo con base en una fecha de nacimiento, y tratar a los pacientes con base en su edad fisiológica".

Asimismo, señaló que, en general, a nivel mundial estamos en riesgo de subtratar a pacientes con cáncer, debido a que existe más preocupación por la comorbilidad, y sobretratamiento, donde la fragilidad no se toma en cuenta.

Existe una gran cantidad de predictores de mortalidad y morbilidad quirúrgica que se puede utilizar para evaluar pacientes, y asignarles un riesgo para una operación en particular, en estas semanas la American Cancer Society publicó una revisión acerca de la fragilidad y el cáncer, donde se menciona que el concepto de la fragilidad se está convirtiendo en el problema más importante para los cuidados de salud, el cual es de suma relevancia en pacientes con cáncer.[6]

En este sentido, el Dr. Balch señaló que este estado oncogeriátrico es complejo, multidimensional, y cíclico, de reserva fisiológica reducida, con resultados de decremento en la resiliencia, y capacidad adaptativa, además de que reviste un aumento en la vulnerabilidad a los estresantes (cirugía, enfermedades infecciosas) con resultados deficientes.

No solamente las comorbilidades tienen relación con la fragilidad acumulativa, "son distintos aspectos que se integran para determinar la vulnerabilidad del paciente (movilidad, función, energía, nutrición, enfermedades, vulnerabilidad social, estado de ánimo, y cognición)", agregó el Dr. Balch.

Además, dijo que no se debe descartar la necesidad  de simetría en el cuerpo de algunos pacientes, pues esto será parte de la calidad de vida, por lo que se debe ofrecer cirugía oncoplástica o reconstructiva, "estas posibilidades no se deben excluir con base en la edad cronológica o de nuestra propia percepción como médicos". Como parte de las herramientas compartidas por el especialista, señaló que el American College of Surgeons también ha desarrollado un calculador en línea, incluido en su programa de mejora de calidad, el cual predice el riesgo de complicaciones quirúrgicas, "siendo miembros del Colegio, se puede utilizar libremente".

Por último, el Dr. Balch indicó que los médicos deben estimar cuál es la mayor limitante en la vida de los pacientes, ya sea el cáncer o la morbilidad, y eso puede requerir de un consejo multidisciplinario donde participen médicos y oncólogos también, además de involucrar al paciente.

Terapia blanco e inmunoterapia


Dra. Elizabeth Escobar Arriaga

Por su parte, la Dra. Elizabeth Escobar Arriaga, oncóloga del Hospital Ángeles del Pedregal, en la Ciudad de México, México, aseguró que para esta población hay aspectos a considerar para el tratamiento de terapia blanco e inmunoterapia.

"A pesar de que tenemos evidencia científica poco global en este grupo etario, todos nos hemos enfrentado a pacientes oncológicos a esta edad [avanzada], con un diagnóstico tardío". La Dra. Escobar Arriaga los llamó "la mayoría invisible", ya que más de 60% de los pacientes con cáncer ocurre en personas mayores de 65 años de edad,[7] lo que indica, según estimaciones de Globocan, que en las próximas décadas "este grupo etario va a aumentar de tal forma que vamos a tener pacientes con cáncer en edades mucho más avanzadas".

Además, cuando revisamos los estudios de fases 2 y 3, nos damos cuenta que solo de 25 a 30% de los pacientes incluídos en estos ensayos corresponde a pacientes de más de 65 años de edad.

¿Qué factores debemos considerar en estos pacientes?

"Un aspecto que se considera de forma importante, es la calidad de vida, por lo que la toxicidad se vuelve relevante en este grupo de pacientes".

Es un hecho que la terapia en pacientes oncológicos ha cambiado desde la era molecular, sumándose en el año 2000 muchos medicamentos, anticuerpos y fármacos de inmunoterapia, que han proporcionado un beneficio muy claro en la sobrevida global de los pacientes, pero ¿esta sobrevida global está llegando a este grupo de pacientes?

Está claro que existe el envejecimiento del sistema inmunológico, el cual no podemos evitar, se trata de la inmunosenescencia, que se debe a una disfunción de la respuesta inmune, lo cual mantiene una exposición crónica, antigénica, que con el paso del tiempo hace que la persona tenga una inflamación de bajo grado de forma crónica, esto puede producir un daño tisular y celular que lleva a un escape de la inmunovigilancia, y de tal forma, a un desarrollo tumoral, es por esto que la inmunosenescencia se relaciona mucho con mayor prevalencia de enfermedades infecciosas autoinmunes, y producción de tumores.[8]

Cuando se habla de este envejecimiento del sistema inmunológico, surge la interrogante acerca de cuál es su impacto, y qué se espera de este. Se sabe que para una respuesta antitumoral es necesario tener un aumento de los antígenos tumorales, lo que son las células presentadoras de estos antígenos, principalmente los macrófagos, y las células más importantes de activación, y que van a regular esta respuesta antitumoral, son los linfocitos T, que desempeñan un papel importante desde la producción, maduración, transporte al tumor, identificación del antígeno, y producción de la lisis tumoral.

Cuando se habla de inmunosenescencia, sabemos que todos los pasos involucrados en una respuesta antitumoral están afectados, los macrófagos alterados no son capaces de presentar el antígeno, existe una disminución en la producción de los linfocitos T que conlleva menor maduración y activación, de tal forma que no existe una respuesta adecuada.[9,10]

Por otro lado, cuando nos referimos al tratamiento mediante la inmunoterapia actual, sabemos que gran parte de su beneficio se vincula con esta respuesta inmunológica que se está produciendo en el paciente, para poder tener una respuesta antitumoral, y que los linfocitos T son los que primordialmente van a encabezar esta respuesta. Entonces surge el hecho de investigar si la inmunoterapia (inhibidores de CTLA-4 y PD-1/PD-L1) puede ser una buena opción para el paciente de edad avanzada donde esta respuesta inmunológica está alterada.

En uno de los estudios más importantes que se conocen acerca del melanoma, donde se evaluó ipilimumab en pacientes con melanoma metastásico, y donde observamos que había un beneficio muy claro en sobrevida global, el porcentaje incluido de pacientes mayores de 65 años de edad fue bajo, de 380 solamente 90 estaban en este rango, sin embargo, en el análisis de subgrupo este beneficio por inmunoterapia está presente.[11]

Otro estudio que evalúa el efecto de ipilimumab en pacientes de edad adulta (-70, +70) demuestra un beneficio claro para los pacientes +70 de sobrevida global, con 38% al año, y 22% a los 2 años, incluso 3% más que los pacientes menores de 70 años de edad. Además, en este estudio se observó una tasa de respuesta global de casi 15%, y una tasa de control de la enfermedad de 38%.[12]

Sobre los eventos adversos, otro estudio muestra que en grados 3 y 4, los términos son bastante considerables, comparados con los menores a 70 años de edad, ¿A qué se debe esta respuesta, si se supone que estos medicamentos aumentan la respuesta inmunológica? Tal vez el hecho consista en que existen ciertos mecanismos que balancean y equilibran este tipo de respuestas.

Uno de tales mecanismos, que puede explicar esta respuesta, consiste en que cuando se hacen los niveles de estos receptores inhibitorios, se observa que los pacientes con más edad tienen mayores niveles de CTLA-4, así como de otras moléculas en los linfocitos T, como CD4 y CD45, y esto también puede tener relevancia en pacientes tratados con inmunoterapia.[13]

La Dra. Escobar Arriaga agregó que la expresión de PD-L1 es un marcador de respuesta para algunos tumores, y al parecer esta expresión es independiente de la edad.

Por otro lado, para la terapia blanco existen 3 puntos, también relacionados con las respuestas inmunológicas, pero que son los que nos pueden dar un pronóstico de tolerancia y respuesta a este tratamiento: 1) polifarmacia, 2) comorbilidades, y 3) baja reserva funcional.

Aquí también el porcentaje de pacientes en terapia blanco es de aproximadamente 30%, de tal forma que la evidencia es más en análisis de subgrupos con pocos pacientes incluidos.

Por otro lado, todos los estudios llevan al hecho de que el perfil de toxicidad es diferente en los pacientes mayores de 65 años, de tal forma que cuando se va a iniciar el tratamiento, nuevamente es necesario considerar la toxicidad.

En un estudio realizado en pacientes de edad avanzada, con una proporción de 200 participantes, se observó que la eficacia es igual en ambos grupos etarios (< 70 años y >70), sin embargo, hubo una mayor toxicidad, siendo más importante la fatiga (60% frente a 69%), tos (20% frente a 29%), anemia (18% frente a  25%), edema periférico (17% frente a 27%), trombocitopenia (16% frente a25%), pérdida de peso (16% frente a 24%), y deshidratación (10% frente a 18%).[14]

La especialista concluyó que a diferencia de la inmunoterapia donde se conocen ciertas escalas que permiten predecir la toxicidad para los pacientes, para la terapia blanco no existe esta herramienta, además, aunque la mayoría de los inhibidores de la tirosina quinasa son propuestos para pacientes de edad avanzada, se requiere una estricta monitorización, y también aseguró que es necesaria una nueva clasificación para este grupo etario y los equipos que ya se están formando alrededor del mundo.

El Dr. Balch es el editor en jefe fundador de Annals of Surgical Oncology. También es el editor en jefe de Patient Resource Cancer Guides. La Dra. Escobar Arriaga ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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