Hola, buen día. Soy José Gotés Palazuelos, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.[1]
La historia natural de las alteraciones en el metabolismo de carbohidratos hasta el desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2 se relaciona con la presencia de factores de riesgo que predisponen a la existencia de resistencia a la insulina, y después a alteraciones de la secreción de insulina, ambas características de la diabetes de tipo 2. Con lo anterior, puede inferirse que existe un continuo de alteraciones fisiopatológicas que aparecen de forma temprana, que, de no detectarse y tratarse, pueden desencadenar en diabetes de tipo 2.
Diagnóstico de prediabetes
La categoría de prediabetes conjunta la glucosa alterada en ayuno, la tolerancia anormal a la glucosa, y la elevación de hemoglobina glucosilada (HBA1c). La primera se caracteriza por la presencia de un nivel de glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dl, la segunda es la existencia de valores entre 140 y 199 mg/dl, 2 horas después de la administración oral de 75 g de glucosa, y la última mediante un valor de hemoglobina glucosilada entre 5,7% y 6,4%. La presencia de alguna de estas alteraciones bioquímicas indica que existen cambios fisiopatológicos que aumentan el riesgo de progresión hacia diabetes.
Ahora, la existencia de una de estas alteraciones en conjunto con la valoración de los factores de riesgo facilita la identificación de personas que se encuentran en alto riesgo de progresión, por tanto, es relevante que además de la revisión de los valores glucémicos se establezcan las comorbilidades que de forma más importante puedan predecir la progresión a diabetes, como sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, tabaquismo, o lo que se ha denominado síndrome metabólico. En efecto, diversos estudios han señalado que la progresión hacia diabetes es 15 a 20 veces más probable con la presencia de síndrome metabólico y prediabetes. Asimismo, dicho riesgo se mantiene si hablamos de cada factor de forma individual, por ello, en un paciente con prediabetes se deben identificar todos aquellos factores que contribuyan en el avance hacia diabetes, o aumenten el riesgo cardiovascular.
Ahora, si la valoración integral es de suma importancia, cabe preguntarnos si existen herramientas que ayuden a categorizar a un paciente con prediabetes, o a darnos una probabilidad sobre la progresión de la enfermedad. La American Diabetes Association (ADA) en el año 2006 generó una puntuación diseñada para valorar el riesgo de un paciente para desarrollar prediabetes o diabetes, y que ayuda al clínico a determinar la idoneidad para hacer una medición de glucosa sérica.
Asimismo, han existido otros esfuerzos, como el FINDRISC, que es un puntaje finlandés basado en algunos factores que predicen la posibilidad de desarrollar diabetes tratada en 10 años. Algunos estudios de validación muestran que esta puntuación puede usarse en pacientes hispanos por una sensibilidad aceptable para prediabetes, que ronda en aproximadamente 82%. Es pertinente mencionar que se requieren más estudios de validación de estas herramientas para la población de hispanos, pero pueden ser utilizadas como ayuda al clínico para tratar de categorizar al paciente. En base a lo comentado, puede distinguirse que la valoración adecuada y oportuna de los pacientes debe incluir una revisión cuidadosa de las comorbilidades, y con ello, identificar a aquellos individuos de alto riesgo que requieran de intervenciones inmediatas.
Intervenciones en los pacientes con prediabetes
En cuanto al tratamiento de este estado, es necesario implementar acciones en todos los estratos de los sistemas de salud, priorizando los esfuerzos preventivos, que son las estrategias más costo-efectivas.
En el manejo individual de un paciente con prediabetes, la piedra angular del tratamiento consiste en los cambios en el estilo de vida, primordialmente la reducción de 5% a 10% del peso corporal a través de un programa de ejercicio regular (150 minutos a la semana), y un plan de alimentación sano, equilibrado y variado. La eficacia de esta intervención está bien establecida. El estudio clínico del programa de prevención en diabetes (DPP) demostró que la aplicación de cambios en el estilo de vida en personas con prediabetes o en alto riesgo para desarrollar diabetes, disminuía de 58% a 71% la progresión a dicho padecimiento, situación que incluso fue superior a lo observado en personas que se trataron con metformina. Por tanto, no se pueden escatimar esfuerzos en los cambios en el estilo de vida; por supuesto que es una estrategia un tanto difícil para los pacientes, sin embargo, el beneficio es evidente, y en ocasiones, rápido.
Por otro lado, la metformina ha sido utilizada como método para retrasar la progresión a diabetes. En efecto, en el programa de prevención en diabetes, los pacientes que tomaron metformina tuvieron una reducción de 31% para la progresión a diabetes, en particular en el grupo con índice de masa corporal mayor a 35 kg/m2. También, la metformina adicionada a cambios en el estilo de vida fue efectiva en disminuir la progresión en un estudio hindú similar al programa de prevención en diabetes. Es necesario destacar que la dosis de metormina utilizada en estos estudios ronda entre 1,5 a 1,7 g, por tanto, para obtener el beneficio de este fármaco se requiere de una dosis adecuada. Se recomienda iniciar con dosis bajas de metformina, e ir titulando su dosis de forma progresiva, con el propósito de reducir la aparición de las reacciones adversas comunes, tales como náusea, vómito, o diarrea.
Similar a lo sucedido con metformina, también se han evaluado otros medicamentos como acarbosa, tiazolidinedionas, exenatida, liraglutida, y algunos otros. Si bien algunos han mostrado resultados prometedores, la disponibilidad y el beneficio con metformina son mucho mayores, por lo que es el medicamento de elección en prediabetes.
Por lo anterior, finalizo concluyendo que es importante valorar de forma integral a los pacientes con prediabetes, e iniciar su manejo de manera activa, ya que, como se mencionó, existen diversas estrategias que pueden alterar la historia natural y la progresión hacia diabetes, y con ello, aumentar los años de vida saludable.
Les agradezco su atención, soy José Gotés para Medscape en Español.
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Citar este artículo: ¿Cómo tratar a un paciente con prediabetes? - Medscape - 4 de dic de 2017.
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