Estrategias de reperfusión en infarto de miocardio

Dra. M. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

31 de octubre de 2017

BUENOS AIRES, ARG. En una sesión conjunta entre la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se visitaron las estrategias de reperfusión en infarto agudo de miocardio en la actualidad.[1]

Durante la mesa redonda todos los presentadores coincidieron en la gran utilidad de las guías de manejo del infarto de miocardio de la European Society of Cardiology (ESC) de 2017[2]

El Dr. Andrés Íñiguez Romo, expresidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), destacó tres puntos importantes en relación al tratamiento del infarto de miocardio: "Es fundamental tener en cuenta tres aspectos: El primero es la necesidad de implementar redes de manejo del infarto agudo de miocardio; en segundo lugar, es prioritario mejorar los tiempos; y, por último, los centros redes deben medir sus resultados (incluyendo tiempos, eventos, desenlaces)".

Redes de manejo del infarto

Un ejemplo de la implementación de redes de reperfusión, es la experiencia española. El Dr. Ángel Cequier Fillat, director clínico de Enfermedades del Corazón, en el Hospital Universitari de Bellvitg, en Barcelona, España, presentó los resultados de un trabajo en el que se analizaron las altas hospitalarias del Sistema Nacional de Salud entre 2003 y 2012.[3]

En el estudio español las altas se clasificaron en 3 grupos: 1) angioplastia coronaria (n = 116.621); 2) trombólisis (n = 46.720); o 3) sin reperfusión (n = 139.130). La mortalidad no ajustada fue mayor entre los pacientes sin reperfusión (17,3%) que entre los sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) (4,8%) o trombólisis (8,6%).

De forma global, desde el año 2003 hasta el año 2012 se apreció un aumento en la tasa de pacientes con intervención coronaria percutánea (21,6% en 2003 frente a 54,5% en 2012; p < 0,001) y una reducción en la tasa de mortalidad estandarizada por riesgo (10,2% en 2003 y 6,8% en 2012; p < 0,001).

El Dr. Cequier Fillat destacó: "La tasa de angioplastia en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) aumentó sustancialmente en España en todo el periodo de estudio".

Además, para el especialista parte relevante de los resultados es el efecto de las políticas de asistencia sanitaria, que "deben estimular el establecimiento de políticas locales, regionales y nacionales en los servicios asistenciales" ya que la diferencia entre regiones al inicio fue causa de mayor mortalidad en las comunidades autónomas.

Necesidad de indicadores de calidad en el infarto de miocardio

En relación con el segundo punto, los tiempos de tratamiento, el Dr. Íñiguez Romo enfatizó que los tiempos establecidos en las guías de manejo del infarto de la European Society of Cardiology no coinciden con la realidad. Existen demoras entre los síntomas y la consulta, y resaltó la importancia de la concientización y educación a la población. Por otro lado, también hizo notar la demora que existe entre que el paciente llega a un centro de salud y recibe tratamiento. En este punto, es importante establecer estrategias de manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio en cada centro.

Contar con indicadores permite un mejor desempeño y el ejemplo de la necesidad e importancia de medir los resultados es el Registro SEC-RECALCAR. Este estudio incluye un análisis de los recursos, la actividad y la calidad de las unidades asistenciales de cardiología en España desde 2011 hasta la fecha.

Sus puntos principales son: medir, comparar, mejorar y acreditar. Como parte del diagnóstico de situación de la asistencia cardiológica en España, el estudio tiene como objetivo generar datos para que sean utilizados en mejoras de las políticas de salud y la implementación de estrategias a nivel institucional. En el último artículo publicado, con datos del periodo de 2011 a 2014, los autores informan de una estabilidad notable en todos los indicadores generales, y una importante variabilidad entre unidades de cardiología y los servicios de salud de las comunidades autónomas.[4]

La implantación de la gestión por procesos y de redes asistenciales es baja (14% y 17% de las unidades, respectivamente). Las unidades con servicios de cardiología estructurados tienden a tener mejores indicadores de eficiencia y resultados.

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en relación con los tiempos de hospitalización. Tampoco existe guardia de presencia física de cardiología en 30% de las unidades con 24 o más camas, y el 45% de estas no tienen asignadas camas de cuidados críticos.

El Dr. Íñiguez, autor del trabajo, considera que "dada la importante variabilidad de los indicadores de estructura y procesos en las unidades coronarias, que señala notables diferencias en eficiencia y productividad, existe un gran margen de oportunidades de mejora".

Estrategia fármaco-invasiva

Otro tema que merece la atención es la estrategia fármaco-invasiva en el tratamiento del infarto, que se refiere a las situaciones en las que la fibrinólisis es seguida de traslado inmediato a un hospital con laboratorio de hemodinamia para angioplastia de rescate, en casos de fibrinólisis fallida, o para angiografía de rutina y eventual angioplastia en caso de fibrinólisis exitosa.

Varios estudios clínicos y metanálisis demostraron que la angioplastia de rutina realizada tempranamente con subsecuente angioplastia (si es necesario), luego de la fibrinólisis, reduce la tasa de reinfarto e isquemia recurrente, comparado con una estrategia expectante, en la cual la angioplastia se indica solo en pacientes con isquemia severa, disfunción ventricular o prueba positiva para isquemia en paciente ambulatorio.[5] Estos beneficios no se asociaron a aumento del riesgo de sangrado mayor ni de accidente cerebrovascular.

Un tema de debate es la demora entre la fibrinólisis exitosa y la angioplastia, con amplia variación entre los estudios clínicos, con una media de 1,3 horas en el CAPITAL AMI, hasta 17 horas en dos estudios GRACIA-1 y STREAM.[6] En un análisis realizado con datos de pacientes individuales de varios estudios se observó que una angioplastia muy temprana (menos de 2 horas) no se asoció a un incremento del riesgo de muerte o reinfarto a 30 días o sangrado mayor intrahospitalario, y que un tiempo corto menor de 4 horas se asoció a una reducción de muerte o reinfarto a 30 días y 1 año, y también a una reducción de isquemia recurrente a 30 días.[7]

En resumen, hasta el momento no se identifica algún subgrupo que se beneficie más de una estrategia fármaco-invasiva, pero, si bien la recomendación es que todos los pacientes con fibrinólisis exitosa pueden realizar angioplastia dentro de una ventana de tiempo que va entre las 2 y 24 horas, pareciera que un procedimiento más precoz conlleva menor isquemia recurrente.

Por lo tanto, según el Dr. Cequier Fillat: "La fibrinólisis temprana con subsecuente angioplastia, si está indicada, es recomendada como el estándar de tratamiento luego de una fibrinólisis exitosa".

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....