COMENTARIO

Revisión de Artículos: Encefalopatía traumática crónica, trastornos neuromusculares en la UCI, y diagnóstico de trastornos de neurona motora

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

27 de octubre de 2017

En este contenido

Trastornos neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos

En este artículo se revisan algunos aspectos clínicos relevantes de los trastornos neuromusculares en los pacientes en estado crítico. Estos pacientes pueden estar en una de las tres siguientes categorías:

  1. Pacientes con enfermedad neuromuscular severa de inicio agudo.

  2. Pacientes que desarrollan complicaciones agudas de una enfermedad neuromuscular preexistente.

  3. Pacientes en estado crítico que desarrollan falla neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos.

En este contexto, se deberán excluir medicamentos tóxicos para la unión neuromuscular. Dentro de las maniobras que pueden realizarse, se incluye la evaluación de la función bulbar y respiratoria; si el paciente habla, la capacidad de contar con un solo aliento; la flexión de la cabeza, los esternocleidomastoideos, escalenos e intercostales; y el reflejo tusígeno.

Los valores críticos para considerar intubación siguen la regla "20/30/40", es decir, capacidad funcional vital < 20 ml/kg de peso, presión inspiratoria máxima < -30 H2O y presión respiratoria máxima < 40 cm H2O.

Las enfermedades neuromusculares graves de inicio agudo incluyen las siguientes condiciones:

  1. Síndrome de Guillain-Barré.

  2. Neuropatías severas agudas y enfermedad de las astas anteriores, que incluye infecciones por virus del Oeste del Nilo, enterovirus, virus varicela zoster y Zika.

  3. Crisis miasténica y otras enfermedades de la placa neuromuscular.

  4. Miopatías agudas.

El diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré incluye otras neuropatías como:

  1. Neuropatía vasculítica si existe evidencia de mononeuritis múltiple

  2. Neuropatía paraneoplásica, que a menudo puede estar combinada con encefalopatía

  3. Porfiria aguda acompañada de dolor abdominal, psicosis y depresión

  4. Neuropatías tóxicas.

En los pacientes con síndrome de Guillain-Barré, 60% de los pacientes desarrollan disfunción autonómica manifestada por hipotensión ortostática, diabetes insípida, íleo y disrritmias cardiacas. El síndrome de encefalopatía posterior reversible puede ocurrir como una alteración autonómica central en el síndrome de Guillain-Barré, sobre todo en mujeres mayores de 55 años, y la cardiomiopatía de takotsubo también puede presentarse.

En pacientes con miastenia gravis, por otro lado, puede haber síndrome colinérgico con bradicardia, piel seca, incremento en secreciones bronquiales, dolor abdominal, fasciculaciones, calambres y miosis; todo ello a diferencia de la crisis miasténica, que se manifiesta con debilidad y puede ser desencadenada por medicamentos o infecciones. En este contexto, se deben suspender los beta bloqueadores y la piridostigmina en pacientes con crisis miasténica, y el uso de inmunoglobulina o pleasmaféresis se recomienda cuanto antes.

Por otro lado, los pacientes que desarrollan falla neurmouscular dentro de la unidad de cuidados intensivos, el abordaje para encontrar la causa debe incluir agentes con efectos tóxicos sobre el músculo como amiodarona, metronidazol, voriconazol, propofol o hidrocloroquina. Si esto se excluye, los pacientes con debilidad simétrica sin involucro facial pueden tener una combinación de polineuropatía del enfermo en estado crítico. Un tercio de los pacientes ventilados durante más de siete días, y dos tercios o más de los pacientes con sepsis y falla orgánica múltiple, pueden tener alteraciones neuromusculares. La biopsia muscular puede mostrar diferentes subtipos de miopatía superpuesta: miopatía aguda con pérdida de miosina, miopatía aguda necrotizante y atrofia difusa de fibras tipo 2. No tiene tratamiento específico y rara vez se requiere la biopsia para su diagnóstico.

Lo más importante
El diagnóstico diferencial de los pacientes con trastornos neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos es amplio. El abordaje sistemático y la adecuada identificación del contexto clínico del paciente puede orientarnos sobre la etiología. Es conveniente considerar las comorbilidades y los efectos tóxicos de fármacos frecuentemente utilizados en pacientes en estado crítico.
REFERENCIA
  • Damian MS, Srinivasan R. Neuromuscular problems in the ICU. Curr Opin Neurol. Oct 2017;30(5):538-544. doi: 10.1097/WCO.0000000000000480. PMID: 28700370. Resumen

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....