Promueven una mayor interacción de los cardiólogos con los oncólogos

Matías A. Loewy

27 de octubre de 2017

Pese a que el diagnóstico de cáncer y la urgencia por tratarlo podría sugerir que la preocupación por evaluar y preservar la función cardiovascular de los pacientes está en un segundo plano, el diálogo entre la oncología y la cardiología ganó impulso durante la última década.

El tema fue debatido en una de las sesiones del 43° Congreso Argentino de Cardiología, celebrado en Buenos Aires. Los expositores coincidieron en la importancia de impulsar de manera más activa el campo de la cardiooncología, promoviendo la interacción de cardiólogos y oncólogos para mejorar el cuidado del paciente oncológico en riesgo, o con toxicidad cardiovascular establecida.[1]

En mujeres mayores de 50 años con cáncer de mama, la mortalidad a 10 años por causas no relacionadas con el tumor (sobre todo, cardiovasculares) puede sextuplicar a la derivada de la enfermedad neoplásica: 24% frente a 4%. Y el riesgo de enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer es 8 veces superior al de la población general.[2]

Uno de los fundamentos es la expansión de la masa de pacientes con cáncer que sobreviven a la enfermedad. "Con las campañas [de detección temprana] que hay ahora para tumores diversos, sobre todo cáncer de mama, se detecta una inmensa cantidad de tumores de muy baja agresividad. Y el tratamiento lleva al paciente hacia el riesgo cardiovascular, que a mediano o largo plazo puede ser mucho peor que la enfermedad neoplásica en sí", expresó a Medscape en Español el Dr. Carlos Tajer, expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), y jefe de Cardiología del Hospital El Cruce, en Buenos Aires.

Otro factor se vincula con las nuevas terapias. Tradicionalmente, la principal preocupación de los oncólogos respecto de las complicaciones cardiovasculares se asociaba con la toxicidad por antraciclinas, como doxorrubicina. "Estas drogas producen una lesión permanente, con apoptosis celular", indicó otro de los panelistas, el Dr. Jorge Lax, del Hospital Argerich de Buenos Aires, y 1 de los 2 coordinadores de un consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología de 2013 sobre diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad de los tratamientos del cáncer.[3] Comúnmente, lo que se hacía era medir la fracción de eyección ventricular izquierda una vez iniciado el tratamiento oncológico, sin obtener registros de los datos basales que podrían permitir una comparación.

"Como este daño por antraciclinas por lo general se manifiesta clínicamente años más tarde, en la práctica no generaba tantas consultas [con el cardiólogo]", destacó el Dr. Tajer.

La situación cambió con la introducción "masiva" de los anticuerpos monoclonales en la práctica clínica, en particular, trastuzumab, en tumores mamarios HER2+. "Trastuzumab ha tenido un impacto muy favorable en algunos tipos de cáncer de mama, pero habitualmente produce trastornos cardiacos. Y en 20% - 30% de las veces, en el primer periodo de tratamiento. De tal modo que los oncólogos necesariamente deben consultar al cardiólogo", resumió el Dr. Tajer.

Puntos de contacto

Comúnmente todos los agentes antineoplásicos se vinculan con algún tipo de cardiotoxicidad: Efecto directo citotóxico y disfunción cardiaca sistólica asociada, isquemia cardiaca, arritmias, pericarditis, y anormalidades de la repolarización.[4]

La radioterapia también puede ocasionar enfermedad arterial coronaria y cambios fibróticos en válvulas, pericardio, y miocardio, aun cuando las técnicas más modernas "tienen una exactitud fabulosa". El Dr. Tajer pronosticó que se verá mucho menor incidencia de esas complicaciones en años posteriores.

Frente a esa evidencia, hay aspectos en que la intervención oportuna de los cardiólogos puede hacer una diferencia. Uno de los conceptos que surge es el hecho de que, aun cuando los daños cardiológicos de los antineoplásicos puedan hacerse visibles varios años después de terminado el ciclo, existen marcadores tempranos de lesión que podrían orientar abordajes preventivos, y favorecer la recuperación del tejido miocárdico.

Así lo expuso el Dr. Lax, centrado en el caso de las antraciclinas, asegurando que la valoración de la deformación longitudinal sistólica (DLS, o strain) con el eco-doppler es un "parámetro óptimo" para hacer una detección temprana de la disfunción miocárdica subclínica, y actuar en consecuencia. El impacto sobre la evolución de los pacientes puede ser dramático. En un estudio del año 2010, 42% de los pacientes oncológicos que iniciaron un ciclo con antraciclinas y fueron tratados para la insuficiencia cardiaca (con enalapril y carvedilol) mostró una recuperación de la fracción de eyección ventricular izquierda. Sin embargo, la proporción de respondedores guardó relación directa con la rapidez de inicio del tratamiento para la insuficiencia cardiaca: 64% se concentró entre quienes lo recibieron dentro de los primeros 2 meses, 28%, en aquellos que lo recibieron entre el tercer y el cuarto mes, y 7%, entre quienes lo hicieron del quinto al sexto.[5]

"Después de 6 meses, prácticamente nadie recupera la función", advirtió el Dr. Lax.

Los cardiólogos también han elaborado guías para evaluar la toxicidad de las drogas cardiotóxicas en el tiempo, y recomiendan criterios para la suspensión temporal, interrupción, o limitación de las dosis acumuladas de los tratamientos oncológicos.[3] Sin embargo, aceptan que el oncólogo es quien lidera el tratamiento, y parecen dispuestos a persuadir, más que a imponer. "Nosotros somos parte del elenco, no protagonistas", admitió el Dr. Tajer.

El Dr. Lax planteó un ejemplo directo. El tipo de estudio que puede ser puesto sobre la mesa, y discutido en un diálogo franco con oncólogos, y para beneficio de los pacientes. En 2015 se presentó un seguimiento a 10 años, de mujeres con cáncer de mama HER2+ tratadas con 2 esquemas oncológicos: 1 con antraciclinas (doxorrubicina, ciclofosfamida, docetaxel, y trastuzumab), y otro sin esos agentes (docetaxel, carboplatín y trastuzumab). Se observó que la sobrevida a 5 y 10 años en ambos grupos era muy similar, con una leve ventaja de pocos puntos porcentuales para el primer esquema. No obstante, la proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca fue 5 veces menor entre quienes recibieron el esquema sin antraciclinas (0,4% frente a 2%), mientras que la caída subclínica de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se redujo a la mitad.[6] "Sin menospreciar el impacto de la sobrevida, el impacto a nivel cardiaco es muy importante".

Cómo facilitar el vínculo

Al final de la sesión los panelistas reflexionaron sobre algunos posibles caminos para profundizar el vínculo con los oncólogos. El Dr. Lax indicó que es conveniente comprender que, desde la perspectiva del oncólogo, el corazón solo es uno de los órganos y sistemas del cuerpo en el que se debe pensar cuando se instaura un tratamiento sistémico en un caso agudo. "El centro del tratamiento es el oncólogo, y el cardiólogo debe colaborar en este punto".

El Dr. Tajer coincidió con esa perspectiva, agregando que es necesario "desarrollar algoritmos sencillos (de evaluación cardiológica) que no interfieran con el ciclo. Si en un hospital público, antes de empezar la quimioterapia hay que pedir un turno con el cardiólogo, y este le va a solicitar un ecocardiograma con doppler tisular, o una prueba de esfuerzo (si tiene antecedentes coronarios), podría ocurrir que se demore el tratamiento contra el cáncer varios meses. Y eso el oncólogo no lo va a admitir. Tenemos que aprender el timing [la programación] de lo que implica esta interacción".

Otros desafíos consisten en documentar puntos finales más fuertes de las intervenciones del cardiólogo: "Por ahora, desde la evidencia, solo podemos demostrar que mejoramos la fracción de eyección, no la sobrevida", lamentó el Dr. Lax.

El Dr. Enrique Ruiz Mori, otro expositor, ex presidente de la Sociedad Peruana de Oncología, señala que también es necesario saber manejar el plano de las relaciones interpersonales, y evitar celos y dudas entre colegas de ambas especialidades, finalizando con una reflexión que invita a considerar ambas especialidades y que "los cardiólogos debemos colaborar, no bloquear el tratamiento oncológico del paciente".

El Dr. Tajer declaró haber participado en cursos de cardiología para oncólogos, patrocinados por Roche y BMS. El resto de los expositores ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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