QUERÉTARO, MEX. Apenas en 1985, el cáncer de recto era una enfermedad con mal pronóstico para la vida. "Normalmente se hacía una colostomía permanente, acompañada de un tratamiento de quimioterapia y radioterapia que no era selectivo […] suponía una elevada toxicidad, la tasa de recidivas locales era muy alta (más de 35%), igual que la enfermedad metastásica (45%), y la sobrevida a 5 años apenas superaba 40%", explicó el Dr. Andrés Cervantes, profesor titular de medicina, en la Universidad de Valencia, España, en el 35° Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO) 2017.[1]
Sin embargo, ahora el panorama es muy distinto, el Dr. Cervantes señaló que actualmente se trata a los pacientes de acuerdo a los criterios de riesgo que integran el conocimiento mediante una aproximación multidisciplinaria.
Pero ¿qué ha cambiado? "Hoy la tasa de colostomías está alrededor de 10%, cambiando el concepto de escisión total del mesorrecto; además, la resonancia magnética es esencial en la estadística preoperatoria, debido a su alta definición de la afectación por encima de otras tecnologías, y el informe del patólogo también es básico para la auditoría sobre la calidad de la cirugía, la valoración de la calidad de la pieza resecada, y la definición de la distancia del tumor al margen circunferencial", mencionó el Dr. Cervantes.
Por tanto, las recidivas locales, incluso en tumores avanzados, se pierden en 4/100, "aún nos restan aspectos que mejorar en la enfermedad metastásica (40%), pero la tasa de sobrevida a 5 años ya se encuentra en aproximadamente 80%, pasando a curabilidad alta", explicó el especialista.
Expertos en Europa han centralizado la cirugía del cáncer de recto. Además, en los estudios suecos, donde la tasa de recidivas locales era mayor a 30% en el pasado, se ha reducido en más de 8%, y la muerte por cáncer de recto pasó de 15% a 6%.[2] Es notorio que la capacitación en cirugía mesorrectal ha permitido este resultado, que sumado a otros avances en el campo, es parte del mejor pronóstico para los pacientes.
Valor de la etapificación
Otro concepto básico es el de la etapificación de cualquier tumor, y la resonancia magnética, que ha dado mucha luz en este aspecto, explicó el Dr. Cervantes, no solamente por la capacidad que tiene para definir cuál es la invasión de la pared intestinal y los ganglios linfáticos, sino también por otros aspectos, tales como la distancia a la fascia mesorrectal definida antes del inicio de cualquier estrategia terapéutica, si hay afectación del esfínter, e incluso un dato que solo se obtenía por la histología, que es la invasión vascular venosa extrapolar, y que podemos detectar perfectamente con este método.[3]
El especialista mencionó el ejemplo de un paciente con múltiples adenopatías mesorrectales, una de ellas cerca de la cara anterior de la fascia mesorrectal, indicativa de alto riesgo. El ejemplo evidenció la importancia de la resonancia magnética para la toma de decisiones, que además permite evaluar si el músculo puborrectal está afectado, componente clave parte la valoración de la cirugía en la que se pondera la conservación del esfínter anal. Además, la resonancia es una herramienta que muestra la invasión vascular, que en muchos pacientes se asocia con metástasis a distancia.
Aunado al uso de herramientas de imagen, el Dr. Cervantes señaló que parte de los cambios en el pronóstico y abordaje terapéutico incluye obtener un informe del patólogo. "No solamente nos interesa el informe, sino también la valoración macroscópica de la integridad del mesorrecto, junto con la distancia desde el tumor, al margen de resección circunferencial, así como la etapificación posoperatoria tras la quimioterapia".
Manejo multidisciplinario
Para el abordaje de un paciente con cáncer de recto es necesario un manejo multidisciplinario,[4] "se requiere discutir individualmente todos los casos, con sus detalles, para que los pacientes lleguen al quirófano con un riesgo muy alto de márgenes cortos".
El Dr. Cervantes agregó que, para su equipo, el plan de trabajo de un comité multidisciplinario comienza con una reunión semanal en la cual se discuten todos los casos e imágenes nuevas que se han asignado para ese periodo, se hace la selección de tratamiento para los pacientes, y se discute el informe histopatológico de los posoperados.
"Todo esto va a producir una mejora en la coordinación de los cuidados, ya que cada caso es considerado desde perspectivas diferentes por todos los integrantes del equipo multidisciplinario, además de que es un contexto óptimo para llevar a cabo investigación", señaló el especialista.
Además, parte del abordaje incluye una valoración macroscópica del mesorrecto, aspecto fundamental en los tumores del tercio inferior, por el requerimiento de una amputación abdominoperineal, que conlleva un impacto en la tasa de recidivas locales (mayor en aquellos sin un mesorrecto satisfactorio).[5]
El Dr. Cervantes agregó que cuando se analizan pacientes que por cualquier circunstancia tienen afectación del margen circunferencial, "vemos que la tasa de recidivas locales es mucho mayor en aquellos en los que este margen circunferencial está afectado, frente a los que no tienen tal afectación".
Estimación del riesgo
Esto se realiza con base en criterios histopatológicos, y el Dr. Cervantes explicó que para ello se tienen algunas técnicas como el Neoadjuvant Rectal Score,[6] que se utiliza para estimar el riesgo de los pacientes después de una intervención quirúrgica, y quimioterapia neoadyuvante, donde se observa que el peso mayor en esta fórmula lo tienen los ganglios positivos después de quimiorradioterapia.
El Dr. Cervantes presentó para este caso una serie recientemente aceptada para su publicación, de más de 150 pacientes, donde se observa que, dependiendo de la cuantificación del Neoadjuvant Rectal Score con un seguimiento de más de 10 años, hay 3 tipos de curvas totalmente diferentes, "y esto nos puede ayudar a decidir en qué tipo de pacientes se debe administrar quimioterapia posoperatoria".[7]
Nuevas estrategias
Ante la interrogante acerca de la posibilidad de tratar a los pacientes solo con quimioterapia, el especialista respondió: "Considero que el objetivo no es evitar la radioterapia, pero probablemente hay pacientes con tumores menos avanzados que quizá no requieran radioterapia, y en quienes la quimioterapia puede ser suficiente".
El Dr. Cervantes también señaló que las experiencias son limitadas, y la quimioterapia única preoperatoria aún no forma parte del estándar de tratamiento aceptado. Sin embargo, afirmó que cuanto más temprano se traten los tumores, la posibilidad de obtener una remisión completa es mayor. "Así, si tratamos pacientes con quimiorradioterapia con el objetivo de preservar el esfínter, vamos a tener 57% de remisiones completas patológicas en T1, y conforme la T de la etapa inicial va avanzando, la tasas de remisiones van a ser solamente de 12% en pacientes con etapa T4.[8]
El Dr. Cervantes agregó que el intervalo de quimioterapia y radioterapia a la cirugía también es importante, y "el retraso a la cirugía incrementa la posibilidad de obtener remisiones completas".
Sobre la adición de oxaliplatino, indicó que este incrementa muy poco la tasa de remisiones completas, y no tiene un efecto global, ni en el control de la enfermedad, ni en las recidivas locales, ni en la supervivencia de los pacientes, por lo que el tratamiento con platino no lo veo como estándar, y se debe aplicar solamente en pacientes que realmente tengan mucho riesgo".
Por el momento, el grupo del Dr. Cervantes se encuentra realizando un estudio en pacientes de alto riesgo (N2, T4, tercio inferior más de T3 + 5 mm de penetración en el mesorrecto, o aquellos con invasión vascular extramural). Se hace la comparación de tratamiento estándar (quimiorradioterapia solo con capecitabina, seguido de cirugía a las 12 semanas, y posteriormente quimioterapia complementaria posoperatoria opcional) frente a neoadyuvante (radioterapia 5 x 5, y la introducción inmediata de una quimioterapia tipo XELOX o FOLFOX, y la cirugía en torno a las 24 semanas de haber iniciado el tratamiento), con el objetivo de incrementar en 20% la sobrevida libre de progresión a los 3 años, "lo que es un desafío en esta población de pacientes de tanto riesgo".
Como conclusión, "podríamos decir que el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia es factible, hay buenos resultados en pequeños estudios en fase 2, con una alta tasa de respuestas, pero creo que todavía debe ser considerado experimental", y la evidencia aún debe ser validada, evaluación que se encuentra en curso, ya que se cuenta con el reclutamiento de los pacientes, y la definición de los criterios de selección, por lo que resta esperar los resultados de los estudios.
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Citar este artículo: ¿Tiempo de cambios en cáncer de recto? - Medscape - 26 de oct de 2017.
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