Avances en el uso de ganglio centinela y cirugía conservadora postneoadyuvancia en cáncer de mama, con el Dr. Gregorio Quintero y el Dr. Manuel Magallanes

Dr. Gregorio Quintero Beuló; Dr. Manual Magallanes Maciel

Conflictos de interés

2 de noviembre de 2017

Dr. Manuel Magallanes Maciel: Como parte de la cobertura del 35 Congreso de la Sociedad Mexicana de Oncología en Querétaro, México, hoy vamos a discutir "El papel del ganglio centinela, el papel de la cirugía conservadora, y las actualidades en cirugía conservadora de cáncer de mama" con el Dr. Gregorio Quintero Beuló, vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO). La primera pregunta que yo te quisiera hacer es: ¿Todas las pacientes actualmente son candidatas a cirugía conservadora?[1]

Dr. Gregorio Quintero Beuló: O.K., esa es una pregunta muy interesante y tenemos muchas vicisitudes en esta situación porque se puede proporcionar información incorrecta.

Nosotros, los cirujanos, operamos a las pacientes después de que requieran o no neoadyuvancia , y tenemos que asegurarnos que se cumplan ciertos criterios antes de recomendar un tratamiento quirúrgico.[2,3] Actualmente, los criterios están bien establecidos para la cirugía conservadora.

Es bien sabido que la tendencia actual apunta a realizar más cirugías conservadoras a los pacientes, de hecho, entre más temprana sea la enfermedad más cirugías conservadoras vamos a hacer, y ahora con la neoadyuvancia entre mejor respuesta tengan, más cirugías conservadoras vamos a hacer. Este es un concepto correcto, desde este punto de vista, sin embargo, hay pacientes que a pesar de tener tumores pequeños o buena respuesta con la neoadyuvancia, no van a ser candidatos para la cirugía conservadora. ¿Por qué? Si tienen datos de multicentricidad, una relación de mama/tumor inadecuada, o si son tumores retroalveolares con una mama pequeña en la cual no podemos conservar el seno y que estéticamente no van a quedar correctamente, no vamos a poder hacer cirugía conservadora.

Ahora bien, lo que queremos decir aquí es que la cirugía conservadora no es para todos los pacientes, y no debe ser una exigencia para el médico; sino, lo importante aquí es que cada paciente tenga la indicación adecuada para que tenga el mejor pronóstico y la mejor evolución de la enfermedad.

Otro punto importante, recordemos que la cirugía conservadora tiene dos ejes principales, uno el punto de vista oncológico, que es el margen adecuado que tengamos que dar, y segundo, muy importante, el resultado estético. Si no se cumplen esos dos, lo mejor es algunas pacientes lo mejor es realizar un procedimiento radical, mastectomía radical.

Dr. Manuel Magallanes Maciel: Tocaste el punto de la neoadyuvancia, sabemos que, por ejemplo, hoy con las terapias dirigidas, como lo que viene siendo las terapias anti HER con el pertuzumab, con el triple negativo, por ejemplo, la neoadyuvancia ha ganado mucha relevancia, ¿qué tanto ha cambiado la técnica de ganglio centinela? Originalmente todos conocimos originalmente la técnica para etapas tempranas, donde con la gammasonda y el azul patente, básicamente, se extirpa el primer relevo ganglionar y posteriormente se analiza y se decide si se hace o no la disección axilar.[4] Actualmente con la terapia neoadyuvante, ¿existe algún cambio en este procedimiento?

Dr. Gregorio Quintero Beuló: Sí, es una tendencia que se está dando en la actualidad, no es un tratamiento estándar, eso es lo que hay que aclarar en este momento, pero yo creo que estamos avanzando hacia esa dirección. Como bien lo mencionaste, hay subtipos moleculares de cáncer de mama que responden muy bien a la neoadyuvancia, sobre todo los triples negativos y los que son HER2 positivos, 40% de los pacientes que reciben neoadyuvancia tienen respuesta completa a nivel ganglionar, entonces debe de haber cierto subgrupo de pacientes que se va a beneficiar de que no le hagamos una disección axilar, aunque todavía en este momento no hemos visto un metanálisis que nos diga a largo plazo si esto va a funcionar. En cuanto esto, nosotros lo tenemos en el Hospital General, lo tiene el Instituto Nacional de Cancerología, el FUCAM, tenemos un protocolo de ganglio centinela posterior al tratamiento neoadyuvante. Pero a todos los pacientes si los llevamos a disección axilar, lo que estamos es validando un problema que se ha visto en el ganglio centinela, que son los falsos negativos. Lo permisible en un ganglio centinela es que del 5% de los pacientes que nosotros operemos tengan falsos negativos, en ganglio centinela posterior a neoadyuvancia podemos llegar hasta un 15-20% [de falsos negativos], lo que es un problema de identificación del ganglio, por lo tanto, lo que se está intentando hacer hoy y que tenemos que hacer nosotros también es tratar de marcar el ganglio antes de que se le de neoadyuvancia para ponerle una grapa, con el objetivo de que después de la neoadyuvancia, aparte de hacer todo el procedimiento de ganglio centinela, encontremos esa grapa ahí y podamos extirpar más fácilmente el ganglio.[5] De hecho, hay protocolos que marcan que también con semillas de yodo se puede hacer, y hay una iniciativa del MD Anderson que se llama en inglés targeted axillary dissection o disección axilar dirigida, en la cual, se extirpan los ganglios identificados por medio de la identificación habitual de ganglio centinela, pero también son marcados para disminuir el número de falsos negativos.[6] En los seguimientos a largo plazo es importante saber qué es lo que va a pasar con estos pacientes, para poder dar un tratamiento estándar.

Dr. Manuel Magallanes Maciel: Pues muchísimas gracias Gregorio, la verdad que muy ilustrativa toda la cápsula. Te agradecemos mucho.

Dr. Gregorio Quintero Beuló: Gracias Manuel por invitarnos y por tu excelente atención.

Dr. Manuel Magallanes Maciel: Y muchas gracias a ustedes por seguirnos en Medscape en Español, yo soy el Dr. Magallanes, desde el 35 Congreso Nacional de Oncología.

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