BUENOS AIRES, ARG. Se estima que anualmente más de 260.000 recién nacidos en el mundo presentan defectos del tubo neural, incluyendo anencefalia y espina bífida.
Desde hace 25 años se sabe que muchos casos pueden ser prevenidos si las mujeres en edad fértil consumen niveles adecuados de ácido fólico desde antes de quedar embarazadas, tal como demostró por primera vez de manera inequívoca un estudio clínico húngaro en The New England Journal of Medicine.[1]
En el año de 1992, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, recomendó que “todas las mujeres en edad gestacional que son capaces de quedar embarazadas deberían consumir 0,4 mg de ácido fólico por día con el propósito de reducir el riesgo de tener un embarazo afectado por espina bífida u otro defectos del tubo neural”.[2]
Los defectos del tubo neural ocurren entre los días 17 y 30 después de la concepción. Debido a que una gran proporción de los embarazos en el mundo no son planificados, un número creciente de países (que hoy suman más de 80) adoptó la política de fortificar obligatoriamente con ese nutriente alimentos de alto consumo en la población, en particular las harinas de trigo y maíz.
En la región de las Américas, Estados Unidos y Canadá fueron los primeros en implementar esa medida a nivel nacional hace 20 años, a fines de 1997.[3] La mayor parte de los países de Latinoamérica siguió sus pasos en el lustro siguiente. Para 1992 Guatemala y El Salvador habían empezado a agregar ácido fólico a la harina para reponer el que se perdía en la molienda, pero no a niveles que pudieran prevenir los defectos del tubo neural.
Para hacer un balance de las políticas de fortificación, conocer cuál ha sido su impacto en la región en términos de la prevención de defectos del tubo neural e identificar los desafíos pendientes, Medscape en Español entrevistó al Dr. Jorge Rosenthal, un especialista en el tema, del Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo (NCBDDD), de CDC, en Estados Unidos, quien participó del simposio sobre la prevención de los defectos del tubo neural mediante el seguimiento de las guías de la OMS en el marco del 21° Congreso Internacional de Nutrición (ICN) 2017.[4]
Medscape: ¿Cuántos países en Latinoamérica hoy fortifican sus alimentos con ácido fólico?
Dr. Rosenthal: El 99% [la excepción más notable es Venezuela]. Especialmente lo hacen en la harina de trigo, aunque algunos fortifican la harina de maíz, como El Salvador y parcialmente Guatemala. Sin embargo, son muy pocos los que tienen programas de monitoreo y evaluación que recojan a nivel poblacional, en mujeres no embarazadas de 15 a 49 años, encuestas sobre biomarcadores, incluyendo folatos y vitamina B12. Asimismo, muy pocos países en la región tienen sistemas de vigilancia bien establecidos de defectos al nacimiento, en particular, defectos del tubo neural: Argentina, Brasil, Costa Rica y Chile, parcialmente. Y además están los datos del grupo del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), pero como está basado en reportes de hospitales que participan voluntariamente, no son representativos de la población.
Medscape: En los países que tienen datos, ¿cuál ha sido el impacto?
Dr. Rosenthal: En 2014 publicamos un artículo que revisó por primera vez esos datos en la región.[5] Había datos de siete países. Comparando los niveles previos y posteriores a la fortificación, Chile, por ejemplo, había logrado un 57% de reducción en la prevalencia de defectos del tubo neural (de 19 por cada 10.000 nacimientos a 8,1), Costa Rica del 41,5% (de 10,1a 5,8), Argentina del 45% (de 32a 17,6), y Brasil del 33% (de 31,4 a 24,3). [Los datos actualizados del CDC marcan una reducción del 50% en Chile y del 35% en Costa Rica después de la fortificación].
Medscape: ¿A qué se deben las diferencias en estas reducciones?
Dr. Rosenthal: Un factor puede ser el tipo de población. Costa Rica y Chile tienen poblaciones muy homogéneas, sobre todo de clase media. En estos países usaron alimentos que tienen un consumo muy alto, por ejemplo, en Chile, utilizaron el pan (95% consumo) y en Costa Rica también fortificaron una serie de alimentos de alto consumo y cobertura, incluyendo la harina de maíz, arroz y leche. Al punto de que tienen la prevalencia de defectos del tubo neural más baja del mundo, 6,9 por cada 10.000 habitantes, incluso menor que la de Estados Unidos.
Medscape: En el simposio, usted presentó los resultados de un estudio que condujo en Belice. Allí determinó una prevalencia de insuficiencia de folato eritrocitario en casi 50% de las mujeres en edad gestacional.[6] ¿No es suficiente ahí la fortificación?
Dr. Rosenthal: Es que, en ese país, es indispensable fortificar otros alimentos más allá de la harina de trigo, que no tiene una alta cobertura. La población come básicamente arroz y harina de maíz. Pero mucha gente crece el maíz en su casa y lo muele, por lo cual la fortificación no funcionaría, a menos que se centralice la producción de harina de maíz. Las alternativas podrían ser fortificar el arroz o el aceite.
Medscape: ¿Esa podría ser una política que también deberían adoptar algunos países de Latinoamérica?
Dr. Rosenthal: Es que no sabemos cuáles son las coberturas y qué tipo de dieta tiene la población. No podemos hacer sugerencias sin tener esa información.
Medscape: Para conocer el estatus de ácido fólico en la población de mujeres en edad gestacional, ¿no es suficiente con determinar su concentración en suero?
Dr. Rosenthal: La OMS recomienda un umbral de folato en eritrocitos y [que se determine] con la técnica adecuada (ensayo microbiológico), porque tiene menos sesgo.[7] [Según la OMS, “los países interesados en usar ese indicador (folato sérico) deberían primero considerar su relación con el eritrocitario”.] El folato en suero es el que circula después de que se ingiere. Y los valores dependen de muchos factores, incluyendo los niveles de vitamina B12.
Medscape: ¿La insuficiencia de vitamina B12 puede afectar también los niveles de folato?
Dr. Rosenthal: Eso también lo vimos en el estudio de Belice. Una deficiencia en vitamina B12, también conlleva niveles más bajos de folato; y a medida que aumentan los niveles de uno, aumentan los del otro. Pero es un estudio que hay que replicar en otros lugares.
Medscape: ¿No habría entonces que fortificar también los alimentos con vitamina B12 en la región?
Dr. Rosenthal: Podría ser una política pública, en la medida en que se documente una alta prevalencia de deficiencia. Es más común en personas que no comen carne. Costa Rica también incluyó la fortificación con vitamina B12 y esa deficiencia disminuyó a niveles muy bajos. Con B12 se pueden fortificar los mismos alimentos que se fortifican con folato y el costo es muy pequeño.
Medscape: En Estados Unidos, como era de esperar, se comprobó que es mayor el riesgo de defectos del tubo neural en mujeres en edad gestacional que solo ingieren alimentos fortificados, comparado con las que también consuman suplementos.[8] ¿Los médicos no deberían insistir más para que las mujeres fértiles consuman suplementos?
Dr. Rosenthal: A nivel poblacional, la mejor estrategia son los alimentos fortificados, porque nadie requiere cambiar sus comportamientos. Con suplementos se necesita ir a los servicios de salud, al médico privado o a otras fuentes. Por otra parte: ¿Cuántas mujeres en Latinoamérica planifican su embarazo? En Estados Unidos aproximadamente 55% lo planifican, pero en la región esa proporción es mucho más baja; y para que tenga impacto, se necesita consumirlo al menos dos meses antes de la concepción. Después de ese lapso, ya es tarde.
El Dr. Rosenthal ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Logros y retos de 20 años de la fortificación de alimentos con ácido fólico en Latinoamérica - Medscape - 20 de oct de 2017.
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