Comentario

Aumento en la sobrevida en pacientes con melanoma maligno avanzado

Dr. Henry Gomez Moreno

Conflictos de interés

19 de octubre de 2017

Hola, soy Henry Gómez, oncólogo médico de Lima Perú, para Medscape en Español.

En esta ocasión deseo comentar el más reciente cambio en melanoma maligno avanzado, que consiste en el incremento en la sobrevida global a 3 años, con el que se benefician los pacientes tratados con nivolumab con o sin ipilimumab.[1]

En los últimos 5 a 6 años se han visto cambios significativos en el tratamiento de melanoma maligno avanzado. Primero, ipilimumab demostró sobrevida global a los 3 años, con 26 %, y a los 10 años con aproximadamente 20%. Posteriormente, los anticuerpos anti PD-L1, como nivolumab o pembrolizumab, en comparación con el estándar con ipilimumab, demostraron aumento en la tasa de sobrevida, periodo libre de progresión, tasa de respuesta y mejor perfil de seguridad, con una tasa de sobrevida global de 50% a los 33 meses para pembrolizumab. Según resultados del estudio de fase 2 con la combinación de nivolumab-ipilimumab, la sobrevida global a los 2 años fue de 64% frente a 54% con ipilimumab solo.

En septiembre se publicaron en The New England Journal of Medicine los resultados del estudio de fase 3 de sobrevida global con un mínimo de 3 años de seguimiento, se incluyeron más 1.200 pacientes, de los cuales 945 fueron aleatorizados en uno de los tres grupos del estudio. Los pacientes no contaban con antecedente de tratamiento, presentaban etapa clínica III irresecable o metastásica, estado conocido de la mutación de BRAF V600 y condición estado funcional ECOG 0 - 1.

Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a uno de los siguientes brazos:

  • Nivo-Ipi: Nivolumab (1 mg/kg) más ipilimumab (3 mg/kg) cada tres semanas, seguido de nivolumab (3 mg/kg) cada 2 semanas

  • Nivo: Nivolumab (3 mg/kg) cada 2 semanas más placebo.

  • Ipi: Ipilimumab (3 mg/kg) por 4 ciclos.

  • Todos los brazos hasta máxima tolerancia o progresión.     

Los pacientes fueron estratificados de acuerdo al estado PD-L1, el estado mutacional de BRAF, y el estado metastásico. Los objetivos primarios fueron: 1) periodo libre de progresión, y 2) sobrevida global. Se reportó la comparación entre los grupos de ipilimumab como agente único frente a nivolumab solo o en combinación con ipilimumab.

Los resultados fueron reportados con un mínimo de 36 meses de seguimiento, la sobrevida global no se alcanzó para el grupo de Nivo-Ipi, mientras que para nivolumab solo fue de fue de 37,6 meses, en comparación con 19,9 meses para ipilimumab solo, con un hazard ratio de 0,55.

La sobrevida a 3 años fue de 58% para Nivo-Ipi, 52% en el grupo de nivolumab solo, y 34% para el grupo de ipilimumab.

El perfil de toxicidad no ha cambiado, se observaron datos de toxicidad grado 3/4 en 59% de pacientes con la combinación, 21% para nivolumab solo, y 28% para ipilimumab.

Punto de vista

Cada vez existe mayor evidencia sobre los beneficios en la sobrevida global, el periodo libre de progresión, y la tasa de respuesta al utilizar inmunoterapia en el melanoma avanzado. Sin embargo, un tercio de los pacientes de estudios clínicos y casi la mitad en el mundo real, progresan rápidamente o presentan riesgo de crisis visceral, y tienen alto riesgo de morir por la neoplasia, lo que representa un reto para el oncólogo. Hoy día además, resultan un gran obstáculo la ausencia de biomarcadores, la expresión de la mutación BRAF, y la falta de herramientas u opciones para poder cambiar o paliar la historia natural de este subgrupo.

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