Anticipo del 43° Congreso Argentino de Cardiología: El mayor de habla hispana en el mundo

BUENOS AIRES, ARG. En el calendario anual de los encuentros médicos en Argentina y la región, el 43° Congreso Argentino de Cardiología, es una cita obligada. Con más de 11.000 participantes –principalmente cardiólogos, 70%, médicos de atención primaria, infectólogos, pediatras, técnicos y enfermeras–, 1.000 disertantes, 250 mesas y 18 salones simultáneos. Desde el 19 al 21 de octubre será el ámbito ideal para presentar y discutir las últimas novedades en el campo de la insuficiencia cardiaca, la prevención, la cardiología clínica, las imágenes, el intervencionismo y las arritmias.

“Es el congreso de cardiología de habla hispana más grande del mundo”, se jactó el Dr. Miguel Ángel González, jefe de Unidad Coronaria del Sanatorio Finochietto de Buenos Aires y presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), entidad que este año cumple su octava década de vida.

Celebrado en conjunto con el 17° Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, el evento convoca a todos los presidentes de sociedades de cardiología de Latinoamérica, a una delegación del capítulo de Nueva York del American College of Cardiology (ACC).

Otros prestigiosos invitados del extranjero incluyen al Dr. Michael Valentine, cardiólogo intervencionista del Centra Health de Lynchburg, en Virginia, Estados Unidos, y vicepresidente del ACC, quien va a exponer sobre la angioplastia en la enfermedad coronaria de múltiples vasos; el Dr. David Wood, presidente de la World Heart Federation, quien disertará sobre la meta del 25x25: Bajar un 25% la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular para 2025; el Dr. Andrés Iñiguez, presidente de la Sociedad Española de Cardiología, quien intentará responder la pregunta: ¿Cómo se hace la mejor angioplastia primaria en 2017?; el Dr. Patrick O’Gara, expresidente de la ACC, director de Cardiología Clínica en el Brigham and Women's Hospital y profesor de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston, Estados Unidos, quien brindará la conferencia de apertura  sobre el presente y futuro del manejo de las valvulopatías; y el Dr. John Cleland, profesor de Cardiología en el Imperial College de Londres, quien cerrará el congreso con una disertación sobre progreso, optimismo y desafíos en insuficiencia cardiaca.

Para repasar algunos de los ejes del temario del congreso, y aportar algunos comentarios al respecto, Medscape en Español habló con el Dr. González y otras autoridades de la Sociedad Argentina de Cardiología, el Dr. Ricardo Migliore, vicepresidente 1° de la SAC y presidente del Comité Científico del evento; el Dr. Ernesto Duronto, tesorero de la SAC; el Dr. Claudio Higa, prosecretario de la SAC; y el Dr. Pablo Stutzbach, protesorero de la SAC. El siguiente es un extracto ordenado del diálogo.

Insuficiencia cardiaca

Dr. González: La pirámide poblacional está cambiando, hay más pacientes que viven más y desarrollan insuficiencia cardiaca. La gente vive más años, pero la mortalidad prematura en gente activa no ha disminuido tanto en el mundo.

Dr. Migliore: La insuficiencia cardiaca es el leitmotiv (tema) de este congreso. Se agrupan varios ítems, como el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Pero lo ideal es no llegar a la enfermedad: actuar antes de que se produzca el daño estructural.

Hay medidas muy simples, como disminuir el consumo de sal, reducir el peso, hacer más ejercicio y no fumar, que tienen un alto impacto. Con bajar de peso entre un 5 y 10%, o con sumar 150 minutos semanales de ejercicio [actividad física aeróbica, de intensidad moderada] ya cambia el pronóstico. ¿De qué sirve tener cada vez más medicamentos y métodos diagnósticos, cuando sigue creciendo la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares? En 20 años, las muertes cardiovasculares van a subir del 30 al 60% en Latinoamérica.

Dr. Higa: Esas muertes no son solo por infarto agudo de miocardio, sino también por insuficiencia cardiaca. En ese sentido, hay mucha evidencia sobre la insuficiencia cardiaca con daño estructural, y no tanta sobre un tipo especial de insuficiencia que preserva la función contráctil. Afecta sobre todo a la población de edad avanzada y con múltiples comorbilidades. Va a ser un tema de debate en el congreso.

Dr. Stutzbach: En los últimos 5 a 6 años, ha habido un cambio radical por el uso de imágenes (que ayudaron a definir mejores pronósticos) y la aparición de nuevas opciones terapéuticas. Pero la insuficiencia cardiaca diastólica o con función preservada es más difícil de diagnosticar porque no es una sola patología: es una enfermedad de músculo asociada a arritmias, hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal, anemia y fragilidad por edad. No es tan directa como la insuficiencia cardiaca clásica, hay que actuar en varios frentes.

Dr. Higa: Los estudios más modernos que tratan de bajar la presión arterial, como el SPRINT, han logrado bajar la incidencia de insuficiencia cardiaca hipertensiva, pero no la de función preservada.^[1]

Dr. Migliore: Por otra parte, en la insuficiencia cardiaca no solo hay compromiso del lado izquierdo. Un tema que se va tratar en varias mesas es la hipertensión pulmonar, que puede tomar diversas formas en la insuficiencia cardiaca.

Adherencia al tratamiento hipolipemiante, las estatinas

Dr. González: En los últimos años, las guías estadounidenses y europeas han establecido que algunos pacientes de mayor riesgo deben recibir una dosis más alta de estatinas porque se ha demostrado su beneficio.^[2,3]

Pero hay un problema, la adherencia. A los tres años de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, por diversos motivos, la cuarta parte de los pacientes toma los medicamentos que corresponde y no disfrutan de sus beneficios.^[4] Por otra parte, nosotros, como médicos, tenemos una inercia clínica: No estamos adheridos a lo que señalan las guías. Donde las guías clínicas recomiendan una dosis de 100 mg, hay algunos que dan 50 mg, otros 20 mg y otros 10 mg. Hay una brecha con el mundo real, y la idea es discutir en el congreso esta situación. Está bueno debatir sobre las últimas tecnologías, pero primero tenemos que hacer lo básico.

Estatinas y lesiones musculares en el deporte

Dr. Higa: Los dolores musculares representan la queja más frecuente de los pacientes que toman estatinas, sobre todo aquellos que realizan actividad física intensa. Hay trabajos franceses no reproducidos que también señalan que hay más riesgo de lesiones del tendón de Aquiles y tendinitis por consumo de dosis altas.^[5] De todos modos, el beneficio de las estatinas supera por lejos ese riesgo. Y si eso ocurre, uno le dice al paciente que baje la intensidad del ejercicio, no la dosis de estatina. Si tiene indicación de tratamiento de alta intensidad [de estatina] es porque tuvo un evento previo o presenta niveles muy elevados de colesterol.

Dr. Stutzbach: De hecho, en muchos pacientes que están con estatinas, no es recomendable la práctica del deporte de alta intensidad.

Inhibidores de la PCSK9

Dr. González: Son drogas muy buenas para disminuir el colesterol y bajar el número de eventos cardiovasculares, que se inyectan cada 15 días o un mes. Pero en Estados Unidos cuestan más de 14.000 USD por año. No son para todo el mundo. Todos los pacientes tienen que tomar la mejor dosis de estatinas que puedan recibir. Y estos nuevos agentes sólo estarían indicados en pacientes que no pueden tolerar las estatinas, aquellos con dislipemia familiar (sobre todo la variedad homocigota) y otros de extremo riesgo, como jóvenes que vuelven a sufrir un evento cardiaco después de recibir una angioplastia. La SAC va a sacar en el congreso un documento de posición sobre estos fármacos.

Monitoreo domiciliario de la presión arterial

Dr. Duronto: En Argentina, la hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente, hay 9 millones de hipertensos.

Dr. González: Lo grave es que, en el país, solo la mitad de los pacientes están tratados, y, de ellos, solo la mitad están controlados,^[6] es paupérrimo. Uno de los temas que se va a debatir en el congreso es si el monitoreo domiciliario de la presión arterial es el mejor método diagnóstico ambulatorio. Actualmente se está estudiando y validando. En España, los médicos ya no toman la presión arterial en el consultorio, consideran que es más confiable basarse en los registros de los propios pacientes en sus casas.

Dr. Migliore: Lo correcto es indicarle al paciente que se tome tres veces la presión. Que descarte el primer valor y promedie los dos restantes. También, que emplee el tensiómetro digital o electrónico, la medición es confiable y el mero hecho de inflar manualmente el manguito con el dispositivo convencional constituye un ejercicio isométrico que eleva la presión arterial.^[7]

Estrategias de reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio

Dr. Higa: Uno de los temas de discusión es qué hacer cuando en un infarto agudo de miocardio, hay un vaso ocluido (culpable) y otros dos que no presentan lesiones. Hasta ahora, estaba contraindicado abrir esos otros vasos. Sin embargo, en los últimos cinco o seis años, aparecieron estudios que mostraron resultados positivos de abrir todos los vasos durante la intervención.^[8] Aun así, la comunidad de cardiólogos no está plenamente convencida. La pregunta sigue abierta.

Dr. Migliore: Otro eje tiene que ver con el lugar que tienen los fármacos trombolíticos en la reperfusión, sobre todo en centros públicos. Pero el problema es que, aunque haya trombolíticos disponibles, el personal muchas veces no se anima a administrarlos. Hay que estar acostumbrado a usarlos y saber manejar los eventuales efectos adversos.

Dr. González: En ese sentido, un factor negativo es que el principal trombolítico en el mundo, tenecteplasa (TNK), que tiene la ventaja de administrase en bolo, en Argentina no está aprobado.

El valor del examen físico en la clínica cardiovascular

Dr. Migliore: El examen físico sigue siendo imprescindible. Las técnicas de imagen son operador-dependientes. El eco-doppler puede indicar que el paciente tiene una enfermedad leva o moderada, y con el examen físico y el electrocardiograma (ECG) me doy cuenta de que es severa. El método complementario no es el método “patrón”, tiene sus falsos positivos y sus falsos negativos; su abuso también puede deshumanizar la medicina, mandar a hacer estudios no es lo mismo que tomar la presión y auscultar. Y, además, el aspecto económico, en algunos países están propugnando que todo el mundo use el ecocardiógrafo portátil, pero ¿cuánto se incrementa el costo?

Dr. Stutzsbach: En realidad, no sirven ni el fundamentalismo de las imágenes ni el de la semiología. El menú de imágenes hoy es extraordinario. La base clínica permite seleccionar mejor qué va a buscar uno en las imágenes en lugar de hacer un estudio al azar a ver qué aparece y eso racionaliza los costos.

El rol de la polipíldora como estrategia poblacional de control cardiovascular

Dr. González: Hay evidencia de que la polipíldora (que combina en un solo comprimido aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) favorece la adherencia y se podría indicar como prevención secundaria a todos los pacientes que tuvieron un evento cardiovascular.^[9] Pero, como propone el Dr. Salim Yusuf, debería costar un dólar o menos por día, y hoy no hay ninguna polipíldora que cueste menos de 30 USD al mes. En el marco del congreso, la SAC va a sacar un documento de posición sobre el tema, adaptado a la realidad argentina. Pero todavía se discute la dosis e incluso cuál de los fármacos se deben de incluir.

Dr. Duronto: Para que la estrategia funcione, la polipíldora debe incluir fármacos efectivos y baratos. No es razonable, por ejemplo, que tenga ramipril en lugar de otro inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina más económico o que tenga simvastatina en lugar de atorvastatina. También, debería salir más barato que comprar los tres fármacos por separado y al menos en Argentina, nada de eso se hizo.

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Citar este artículo: Anticipo del 43° Congreso Argentino de Cardiología: El mayor de habla hispana en el mundo - Medscape - 16 de oct de 2017.