Lo más relevante en infecciones nosocomiales, antifúngicos y enfermedades de transmisión sexual de IDWeek 2017

Dra. Irma Hoyo: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, soy Irma Hoyo, estamos transmitiendo desde la soleada ciudad de San Diego, en California, Estados Unidos, donde se llevó a cabo el congreso americano de enfermedades infecciosas 2017. El día de hoy me acompañan dos buenos amigos y mejores infectólogos, el Dr. Adrián Camacho, profesor de infectología y coordinador de epidemiologia del Hospital Universitario de Monterrey, y el Dr. Luis Espinosa, del Centro Médico ABC de la Ciudad de México.

Vamos a presentar lo más importante en tres distintas áreas de infectología. Primero el Dr. Camacho nos hablará del control y la prevención de infecciones nosocomiales, después el Dr. Espinosa de novedades de infecciones fúngicas, y terminaremos en un par de minutos hablando de enfermedades de transmisión sexual. Cuéntame Adrián.

Dr. Adrián Camacho Ortiz: Irma, muchas gracias por la invitación. Este congreso ha sido muy interesante desde la perspectiva de prevención de infecciones nosocomiales porque ha tenido un enfoque hacia cosas que habitualmente no nos preocupan tanto en el entorno hospitalario, incluyendo el control ambiental del hospital.

Muchas de las ponencias y los trabajos van hacia la sanitización (esterilización) de las áreas hospitalarias, y cómo el enfoque ha sido hacia limitar la persistencia de las esporas de Clostridium difficile y los bacilos gramnegativos multidrogoresistentes.

Esta es una situación muy interesante, porque en el control de infecciones nos enfocamos mucho al paciente, higiene de manos, además de todos los procesos que hacemos de forma estéril, pero olvidamos el entorno hospitalario, y a esto se le ha dado un enfoque muy grande. Los hospitales tienen sistemas de limpieza para sus unidades, pero muchas veces son subóptimos y en regiones donde hay muy bajos recursos tienden a ser muy pobres en cuanto a limpieza en el punto de vista microbiológico, en particular.

Hubo pláticas interesantes donde cuestionaban si le teníamos que poner atención al piso del hospital. Entonces, los puntos eran poder contrastar si la limpieza de los pisos del hospital tiene que ser de forma enérgica o de forma habitual. Y unos estudios donde, a través de bacteriófagos, encontraron que los gérmenes que estaban en el suelo del hospital finalmente terminaban en las heridas quirúrgicas, en los catéteres, y en todo el entorno del paciente; por lo tanto, la conclusión es que los pisos en el hospital deben ser una prioridad en la sanitización y esto debe de hacerse fundamentalmente con soluciones cloradas, con hipoclorito de sodio en particular, o con peróxido de hidrógeno.

Otro de los temas que me pareció muy interesante fue discutir la utilidad que tienen las condiciones asociadas a ventilación mecánica (esta nueva definición que tenemos algunos años peleando contra ella), si las teníamos que considerar como un registro hospitalario, o no. Normalmente registramos la neumonía asociada a la ventilación, pero no los eventos relacionados a la ventilación mecánica, y la conclusión de los ponentes fue que era demasiado esfuerzo y no valía la pena incluir dentro del registro hospitalario a los eventos relacionados a la ventilación mecánica. Esto tiene mucho sentido, porque con todas estas definiciones puede ser confuso para el clínico y para las personas del control de infecciones poder determinar cuáles de estas pueden justificar un estudio epidemiológico.

Creo que estos son los puntos más fuertes que ha tenido el congreso, hasta el momento, en relación a la prevención de enfermedades nosocomiales.

Dra. Irma Hoyo: Muchas gracias Adrián por compartirnos estos datos, ciertamente muy interesantes. Bueno, ahora pasaremos con Luis, a la parte de infecciones fúngicas, ¿qué te pareció lo más relevante este año?

Dr. Luis Espinosa: A mí me gustaría hablar primero de Candida auris,^[1] que es una especie recientemente descrita en el año 2009 en un paciente japonés, pero que tiene características que son realmente preocupantes, ya que es una especie difícil de identificar, se necesita de un MALDI-TOF para poder lograrlo. Es de fácil transmisión, coloniza piel y permanece en superficies inertes, como plástico, por varios meses.

Este patógeno se asocia a candidemias severas, con una mortalidad descrita de hasta del 60%, porque tiene una resistencia mayor a las otras especies de Candida. Noventa por ciento o más son resistentes a los azoles, 30% son resistentes a anfotericina, y de 7 a 20% son resistentes a equinocandinas. También ha habido casos donde se ha descrito resistencia a todos los antifúngicos.

Inició en Asia, pero ya está descrita en países como África, Europa, América (Colombia, Venezuela, Estados Unidos). Hubo un brote muy famoso en el Reino Unido, en el que 9 pacientes presentaron candidemia con una mortalidad significativa, y en la que tuvieron que cerrar su unidad; a pesar de que tenían unas medidas de estricto control epidemiológico, no lograron erradicar el problema hasta que cerraron la unidad.

Esto nos lleva un poco a la segunda parte, que es un incremento en la resistencia. Candida auris es preocupante, pero también Candida glabrata, que ha mostrado un incremento a la resistencia a equinocandinas. En Aspergillus no es un problema significativo la resistencia, pero hay reportes de Alemania y Holanda que han documentado hasta un 20 o 30% de resistencia a los tratamientos de primera elección para aspergilosis.

Y tocando este tema creo que es importante hablar de los nuevos antifúngicos que vienen en el futuro. Se necesitan antifúngicos que tengan nuevos mecanismos de acción, que sean más eficientes, que puedan darse vía oral y que tengan una mejor tolerancia.^[2] Entonces, voy a hablar de algunos ejemplos que se mencionaron, la gran mayoría todavía no tienen ni siquiera un nombre, sino que tienen una descripción por letras y números.

El primero, por ejemplo, es SCY 078, que pertenece a una clase nueva llamada triterpenos, que es un inhibidor de la síntesis de 1,3-β-D-glucano (parecido a las equinocandinas, pero lo hace a otro nivel), lo que lleva a una lisis de la pared celular. Hay formulación IV y oral, y tiene actividad contra todas las especies de Candida, incluida Candida glabrata, y resistente a otro azoles, y también tiene actividad para Candida auris, con una MIC (concentración mínima inhibitoria) mucho menor de lo que tendrían otros medicamentos para Candida. Es limitada su penetración a sistema nervioso central y orina, que es algo que hay que considerar. Ha habido estudios para candidiasis vulvovaginal e invasiva con resultados, en general, favorables. Es bien tolerado, y lo único que se ha descrito es un efecto gastrointestinal, que ha sido de leve a moderado. También tiene actividad in vitro para Aspergillus, o sea que puede ser un nicho importante para este nuevo medicamento.

El otro medicamento del que quiero hablar está denominado CD101, este es una equinocandina, de hecho, es un análogo de anidulafungina; pero tiene una parte muy atractiva, una formulación intravenosa que permite una vida media extraordinariamente larga (180 h), y una formulación tópica. El espectro es similar a otras equinocandinas, en eso no va a haber una diferencia importante, pero sus dosis pueden ser cada 7 días. Estamos hablando de que en un paciente con una candidemia podríamos tratarlo con dos dosis, a veces podríamos necesitar más, pero eso lo hace muy atractivo. Hay estudios en fase 2 para candidiasis invasiva y también tiene actividad in vitro contra Aspergillus, aunque sabemos que las equinocandinas no son nuestra primera opción para esto.

El siguiente medicamento se llama APX001, es un inhibidor del glicolípido GP1, es un nuevo mecanismo de acción, es un amplio espectro de este antfúngico. Cubre muy bien todas las especies de Candida, excepto Candida krusei, aspecto que hay que tener en cuenta. Hay una formulación oral y otra intravenosa, con muy buena biodisponibilidad, y su actividad también incluye a especies como Cryptococo, Aspergillus, y Fusarium.

Finalmente quiero hablar de una formulación de anfotericina oral que está formada de una bicapa lipídica y donde ya hay estudios de fase 1 donde ha sido bien tolerada, con algunos efectos gastrointestinales menores, pero donde no se ha observado elevación de creatinina. El espectro es el mismo que tiene la anfotericina que conocemos de forma intravenosa y ya hay estudios en fase 2 para Candida mucocutánea, Candida vaginal, infecciones por Cryptococo y, sobre todo, una parte que se me hace muy atractiva, para profilaxis en pacientes con neoplasias hematológicas, como leucemias.

Dra. Irma Hoyo: Muy bien, muchas gracias Luis, vamos a estar pendientes de la nueva introducción de estos fármacos. Y ya para concluir, me gustaría dirigir nuestra atención a la información presentada en relación con el aumento en la frecuencia de las enfermedades de transmisión sexual.

Hace unos años, las alarmas de CDC sonaron debido al incremento en la resistencia de Neisseria gonorrhoeae. Ahora, la Dra. Gail Bolan, directora de la división de prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), nos recuerda que las alarmas se vuelven a activar debido a una epidemia doble de sífilis, en hombres que tienen sexo con hombres, pero también en mujeres en edad reproductiva.^[3]

Hablando de frecuencia, en los últimos años hemos visto de forma estable un incremento en los casos de Chlamydia, sobre todo en mujeres. Aunque esto es algo que se busca también de forma más activa recientemente, ya que CDC nos recomienda que a las mujeres menores de 25 años se les hagan pruebas de forma anual para detectar Chlamydia. La intención de esto es prevenir los efectos adversos sobre la reproducción, específicamente embarazos ectópicos y problemas de infertilidad.

En cuanto a gonorrea, también se ha visto un mayor número de casos en los últimos años, sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres. Esto en parte se explica porque se ha modificado la forma de estudiar a estos pacientes. Ahora se busca la bacteria a través de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, que son muchísimo más sensibles, pero también, además de hacerse solo en orina, se llevan a otros sitios anatómicos, como sería faringe y recto. Y esto nos permite detectar casos que no se identificarían si solo estudiáramos la orina de estos pacientes.

Con relación a sífilis, ha habido un incremento también importante en el número de casos reportados.^[4] Esto lleva ya bastantes años que se ha visto, una tendencia al alza que se lleva presentando en los últimos años. Mucha gente pregunta si tiene alguna relación con PrEP (profilaxis pre-exposición), pero se ha visto que ciertamente esto pasó antes de PrEP. También es importante saber que con PrEP se buscan de manera sistemática enfermedades de transmisión sexual en estas personas que están recibiendo este tipo de profilaxis. Entonces, esperado que si se hacen más pruebas de escrutinio más regularmente se detecten más casos.

Finalmente, la cuestión de sífilis en mujeres ha sido importante, porque ha habido un incremento de 35% en el último año, según las cifras de CDC, y esto es algo que se debe vigilar de forma cercana, sobre todo en mujeres en edad reproductiva, en donde se ha visto que asociado al incremento en este subgrupo, también hay un alza en cuanto a los casos de sífilis congénita. Esto se explica porque algunas pacientes que se detectaron con pruebas positivas no recibieron tratamiento; se cree que unas se perdieron durante el seguimiento, y otras simplemente se diagnosticaron en el momento del parto, de forma ya tardía.

Me parece que estos datos son un recordatorio de lo importante que es hacer pruebas de escrutinio para enfermedades de transmisión sexual en población de riesgo. Y ciertamente, a la par de estas pruebas, dar tratamiento oportuno y seguimiento a los casos positivos, ya que con ello podremos romper esta cadena de transmisión y, en el caso de las mujeres en edad fértil, evitar los efectos indeseables de algunas enfermedades de transmisión sexual sobre la reproducción.

Espero que esta información haya sido útil para el auditorio, con esto nos despedimos y hasta la próxima.

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Citar este artículo: Lo más relevante en infecciones nosocomiales, antifúngicos y enfermedades de transmisión sexual de IDWeek 2017 - Medscape - 16 de oct de 2017.