La atención al delirium agudo en los últimos días de vida

Kristin Jenkins

Conflictos de interés

4 de octubre de 2017

Al final de la vida es común la presencia de delirium, aunado a agitación e inquietud en los pacientes, lo que produce angustia. Sin embargo, un nuevo estudio informa que añadir lorazepam a haloperidol controla mejor la agitación en este trastorno.[1]

Las principales opciones de tratamiento en el caso de delirium incluyen el uso de neurolépticos y benzodiazepinas, pero el empleo de estas últimas es controversial. Ahora existe evidencia de un estudio controlado con placebo, que indica que añadir lorazepam (benzodiacepina) al haloperidol (neuroléptico), puede controlar la agitación mejor que el uso de haloperidol solo. El estudio se llevó a cabo en 90 pacientes hospitalizados con cáncer avanzado y delirium persistente.

“Los pacientes del grupo que recibió lorazepam más haloperidol necesitaron menos medicamentos de rescate, fueron percibidos como más cómodos por los cuidadores y las enfermeras con enmascaramiento para la asignación de tratamiento, y no tuvieron ninguna diferencia en efectos adversos, depresión respiratoria, o sobrevida”, informan los autores del estudio, dirigidos por el Dr. David Hui, del Departamento de Cuidados Paliativos, Rehabilitación y Medicina Integradora del University of Texas MD Anderson Cancer Center, en Houston, Estados Unidos.

“En conjunto, este estudio respalda el uso prudente de lorazepam más haloperidol en una sola dosis para los pacientes con delirium hiperactivo persistente tras una prueba con haloperidol programado”, concluyen.

Los hallazgos fueron publicados el 19 de septiembre en la versión electrónica de JAMA.

El estudio se realizó en pacientes con cáncer avanzado que presentaban agitación y delirium. Los pacientes, a los que se había prescrito haloperidol en una unidad de cuidados paliativos agudos en el MD Anderson Cancer Center, fueron reclutados entre el 11 de febrero de 2014 y el 30 de junio de 2016.

De los 90 pacientes participantes, 52 (58%) completaron el estudio. Su media de edad era de 62 años, 42 (47%) eran mujeres, y 58 (64%) recibieron la medicación del estudio.

A los pacientes se les trató sistemáticamente de cualquier causa de delirium potencialmente reversible, como neurotoxicidad de opioide, polifarmacia, infecciones, hipercalcemia y otros trastornos metabólicos. A los cuidadores se les proporcionó aleccionamiento, y a los enfermos se les brindaron pistas de orientación, y se les proporcionó luz a través de una ventana. Se les dio tratamiento intensivo de los síntomas, y se redujeron los estímulos innecesarios.

Añadir lorazepam intravenoso (3 mg) a haloperidol intravenoso (2 mg), dio lugar a una reducción mayor, de manera estadísticamente significativa, en las puntuaciones en la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS) de 10 puntos a las 8 horas, en comparación con placebo más haloperidol (-4,1 puntos, indicador de sedación profunda, frente a 2,3 puntos, indicador de sedación ligera; p < 0,001), informan los autores del estudio. El tratamiento en combinación también redujo la mediana de la necesidad de uso de neurolépticos de rescate (2,0 mg) en mayor grado que haloperidol (4,0 mg) más placebo (p = 0,009).

Además, 84% del personal sanitario con enmascaramiento, y 77% de las enfermeras con enmascaramiento, percibieron que los pacientes estaban más cómodos después de haber recibido el esquema de lorazepam más haloperidol. En comparación, 37% de los cuidadores con enmascaramiento, y 30% de las enfermeras con enmascaramiento, consideraron que los pacientes que habían recibido solo haloperidol estaban más cómodos después de la medicación.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos por lo que respecta al sufrimiento relacionado con el delirium y la sobrevida. La hipocinesia fue el efecto adverso más común, observado en tres de los pacientes que recibieron lorazepam y haloperidol (19%), y en cuatro de los que recibieron solo haloperidol (27%).

En el grupo de control, una sola dosis de 2 mg de haloperidol dio lugar a una disminución rápida en el grado de agitación, pero su efecto fue muy variable y no sostenido. Esto destaca “la necesidad de identificar mejores opciones para el manejo de la agitación persistente”, puntualizan los autores.

“Ha habido mucho debate sobre el papel que desempeñan las benzodiazepinas para en pacientes con delirium”, señaló el Dr. Hui a Medscape Noticias Médicas. “Encontramos interesante que incluso en el contexto del delirium hiperactivo persistente, en muchos casos una sola dosis de haloperidol intravenoso solo pudo reducir la agitación al cabo de 30 minutos, aunque inconsistentemente. Es tranquilizante que el grupo que recibió lorazepam más haloperidol presentó un efecto más constante y robusto”.

Añadir lorazepam a haloperidol como rescate en pacientes con agitación persistente puede estar justificado cuando estos no responden al haloperidol solo, indicó el Dr. Hui. Es característico que la sobrevida de estas personas sea breve, y controlar la agitación es decisivo para las familias, que de ser posible prefieren que el paciente no esté demasiado sedado.

Con base en los criterios de elegibilidad del estudio actual, no obstante, “solo podríamos recomendar añadir lorazepam en el contexto de cuidados paliativos en pacientes con delirium y agitación persistente pese al haloperidol programado”, resaltó el Dr. Hui.

El investigador recalcó que muchos de los participantes en el estudio ya no tenían lucidez aun sin la sedación, de manera que se necesita más investigación “para determinar lo que los cuidadores ven como un intercambio y una expectativa realista para la puntuación de RASS en los últimos momentos de vida. Diferentes dosis y otras estrategias de tratamiento también pueden afectar al equilibrio, y es necesario investigarlos”.

El equipo de investigación está analizando el efecto de otros neurolépticos, benzodiazepinas y combinaciones de fármacos sobre la agitación, a fin de identificar las estrategias de tratamiento óptimas.

Uso de la dosis más baja posible

En un editorial complementario, el Dr. Pandharipande, del Vanderbilt University Medical Center, y el Dr. E. Wesley Ely, MPH, de la Vanderbilt University School of Medicine, en Nashville, Estados Unidos, resaltan que “las dosis más bajas posibles de antipsicóticos específicos o benzodiazepinas” se tendrían que utilizar solo cuando persiste el delirium.[2]

Se ha demostrado que los tratamientos individualizados, como el control de las infecciones y la deshidratación, así como los cuidados de soporte, como proporcionar ayuda para la visión, uso de dispositivos acústicos, y hacer que estén presentes miembros de la familia, reducen la gravedad y la duración de los síntomas del delirium, comentan los editorialistas, pero reconocen que hay evidencia escasa que guíe a los médicos para el control de los síntomas.

El reto para los médicos es mostrar paciencia y equilibrio al tratar de reducir los síntomas de sufrimiento. Dr. Pratik Pandharipande y Dr. E. Wesley Ely

“En este mundo acelerado de la medicina, el reto para los médicos es mostrar paciencia y equilibrio al tratar de reducir los síntomas de sufrimiento, como los que implican dolor intenso o delirium hiperactivo”, escriben.

El uso de medicación psicoactiva para mitigar los síntomas de delirium hiperactivo roba a los pacientes agonizantes y a sus familias tiempo precioso para charlar entre ellos, y puede tener efectos adversos, puntualizan el Dr. Pandharipande y el Dr. Ely.

Los hallazgos del presente estudio “pueden revelar más sobre el deseo de tratar la angustia que experimentan los cuidadores y el equipo de atención médica, que acerca de lo que realmente es una intervención centrada en el paciente”.

Para que el final de la vida sea significativo para los pacientes y sus familias (durante los últimos días u horas), los médicos deben “enfocarse en el aspecto humano de la medicina” más que llegar automáticamente a una contención farmacológica, expresan los editorialistas. Los pacientes necesitan estar despiertos y conscientes en la medida en que lo deseen, hasta que sea necesario aliviar el dolor u otros síntomas graves.

“Por tanto, las prioridades de la atención son garantizar que se cumplan las necesidades físicas, médicas, psicológicas y espirituales de la persona agonizante, que se tomen en cuenta las necesidades de medicación, que se apoye a la familia, y que se consideren los puntos de vista de los miembros del equipo por lo que respecta a la toma de decisiones y la intervención. Si el delirium hiperactivo persiste después de estos importantes pasos en la atención inicial, los medicamentos psicoactivos siguen siendo una opción”.

El Dr. Pandharipande y el Dr. Ely advierten que los hallazgos del presente estudio no son generalizables a otros pacientes, inclusive los que reciben cuidados intensivos. “Si los médicos utilizan este estudio para justificar el tratamiento de pacientes con delirium mediante benzodiazepinas en contextos diferentes a aquellos en los cuales es inminente la muerte, y las metas de tratamiento son paliativas, esto podría dar lugar a daño para los pacientes”.

Al solicitarle un comentario, la Dra. Maureen A. Malin, PhD, directora médica del Programa de Neuropsiquiatría Cognitiva, en el McLean Hospital, e instructora en psiquiatría en la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, señaló que ha visto que el lorazepam a dosis bajas es útil para tratar algunos casos de delirium con agitación en el contexto de cuidados paliativos.

“A veces dos son mejor que uno. Al mantenerse con dosis más bajas no se obtienen los mismos efectos secundarios. Es importante tener presentes los riesgos y los beneficios, y asegurarse de que la familia también esté al tanto. Debe haber un equilibrio”, añadió la Dra. Malin.

Si es posible tratar el delirium, “todavía puede haber algún tiempo de calidad” expresó la Dra. Malin a Medscape Noticias Medicas. Prepararse para el final de la vida debe hacerse con tiempo, y estimó que aproximadamente dos tercios de los pacientes con cáncer reciben consulta acerca de esto por lo que respecta a los cuidados paliativos.

“Considero que es mucho mejor si se puede ser franco y honesto de una manera sensible respecto a lo que los pacientes pueden esperar ver y sentir, así como las opciones para el tratamiento. Analizamos el diagnóstico, el pronóstico y la evolución, y hablamos sobre las metas de cuidados en toda etapa, explicándoles que muchos de los efectos secundarios del tratamiento pueden preverse. En todo caso, los pacientes se sienten mejor cuando saben lo que va a ocurrir”, indicó la especialista.

La prevención del delirium es decisiva, e implica intervenciones en la conducta que orientan a los pacientes (sea en el hospital o en el domicilio) manteniéndolos activos, apegándose a horarios, teniendo un calendario y un reloj a la mano, y proporcionándoles iluminación adecuada. Cuando los pacientes están muriendo, es importante pensar de forma sensata, señaló la Dra. Malin. “Se trata de ser creativo sobre lo que es útil. Masaje, aromaterapia y musicoterapia ayudan a calmar a un paciente, y no se necesita tanta medicación”.

No obstante, algunos pacientes presentan delirium activo, el cual se debe tratar radicalmente con medicación.

Todo paciente muere de manera diferente, y es un acontecimiento irrepetible Dra. Maureen Malin

“Todo paciente muere de manera diferente, y es un acontecimiento irrepetible. Sin embargo, nadie desea estar agitado o sentirse atemorizado, mirando los rostros angustiados de su familia. Los pacientes desean estar cómodos al vivir, y tranquilos al morir. Tenemos que hacer todo lo que esté de nuestra parte para permitirles eso, para maximizar el tiempo que los pacientes tienen, pero también para asegurarnos que los enfermos y las familias no sufran excesivamente”, concluyó la Dra. Malin.

El estudio fue financiado por el National Cancer Institute, la American Cancer Society, la Andrew Sabin Family Foundation, y el National Institutes of Health Cancer Center. Los autores del estudio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Los editorialistas recibieron financiación de National Institute of Health, Veterans Affairs Clinical Science Research and Development Service, y Veterans Affairs Tennessee Valley Geriatric Research, Education and Clinical Center. El Dr. Pandharipande ha declarado que tiene una relación económica con Hospira, y el Dr. Ely ha declarado que tiene relaciones económicas con Abbott, Orion y Pfizer. La Dra. Malin ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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