Problemas graves de salud afectan a sobrevivientes de cáncer infantil

Kristin Jenkins

Conflictos de interés

29 de septiembre de 2017

La evaluación más extensa realizada hasta ahora sobre las enfermedades crónicas en sobrevivientes de cáncer infantil, y la primera en cuantificar la morbilidad absoluta y excesiva, revela que hasta los 50 años, casi todos los pacientes en esta población tienen el doble de enfermedades crónicas graves en comparación con el público en general.[1]

El empleo de un nuevo modelo estadístico para caracterizar en forma retrospectiva la incidencia acumulada y la carga de 168 enfermedades crónicas, en 3.010 sobrevivientes de cáncer del estudio SJLIFE (St. Jude Lifetime Cohort Study), muestra que un 99,9% de los sobrevivientes sufre de enfermedades crónicas graves hacia los 50 años de edad, dice el equipo de investigación dirigido por el Dr. Nickhill Bhakta, maestro en salud pública, del Departamento de Medicina Pediátrica Global, en el St. Jude Children's Research Hospital, en Memphis, Estados Unidos.

El estudio, publicado en versión electrónica el 7 de septiembre en The Lancet informa que a los 50 años de edad, 96% de los sobrevivientes tenían un promedio de 17 enfermedades crónicas, cinco de las cuales eran graves o discapacitantes (grado 3), potencialmente letales (grado 4) o mortales (grado 5).

Se diagnosticó un segundo cáncer en 37% de los sobrevivientes hacia los 50 años de edad. La mayor parte de las otras enfermedades crónicas consistían en trastornos de la columna vertebral y enfermedades pulmonares. En comparación, a los 50 años de edad, un promedio de nueve enfermedades crónicas se observaron en 277 personas equiparadas con la población que se utilizaron como controles, con dos trastornos de gravedad (grados 3 a 5; p < 0,0001).

Esta carga acumulada de enfermedades crónicas sigue siendo "el verdadero precio de la cura", dicen el Dr. Bahkta y sus colaboradores. "Nuestros hallazgos tienen implicaciones de gran alcance para la atención médica, la investigación clínica y las políticas de salud. Para los médicos, los complejos patrones de las enfermedades crónicas, que contribuyen a la carga acumulada en diferentes subgrupos de sobrevivientes resaltan las necesidades de atención médica de esta población, que supera a la que se suele proporcionar en la práctica clínica sistemática".

La tasa de sobrevida a 10 años para pacientes pediátricos con cáncer es ahora más de 80% y la sobrevida a largo plazo está incrementado. En la actualidad, hay más de 400.000 sobrevivientes de cáncer pediátrico en Estados Unidos.

Esperamos que estos hallazgos se traduzcan en mejor atención para los sobrevivientes. Dr. Nickhill Bahkta

Este estudio "resalta la complejidad de sus necesidades médicas, y esperamos que estos hallazgos se traduzcan en una mejor atención para los sobrevivientes, tanto en términos del tratamiento de los problemas a largo plazo, como las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos secundarios, como también para crear conciencia de los problemas de salud más inmediatos y agudos que a menudo pueden dejarse sin tratar", dijo el Dr. Bhakta en una declaración.

Comparación de sobrevivientes con la población general

Los investigadores reunieron retrospectivamente datos del estudio SJLIFE sobre todos los sobrevivientes de cáncer pediátrico que vivieron un mínimo de 10 años desde el tiempo de su diagnóstico inicial y que tenían 18 años de edad hasta el 30 de junio de 2015. (El estudio de cohortes en curso se inició en abril de 2007). Los sobrevivientes fueron equiparados con los participantes del grupo de control de la población de SJLIFE en bloques de 5 años de edad en cada género. El análisis comprendió 21 variables de exposición al tratamiento.

Utilizando un nuevo método estadístico que pone enfermedades múltiples y recurrentes en una sola métrica, identificaron patrones de enfermedad y detallaron las características de la morbilidad específica de cada condición en diferentes subgrupos de sobrevivientes.

"Nuestros datos van mucho más allá y proporcionan un panorama exhaustivo de la morbilidad", escriben los autores del estudio. "En los contextos clínico y de investigación, los médicos generales y los investigadores clínicos pueden utilizar la información que proporcionamos para abordar los riesgos como parte de la atención a los pacientes, evaluar los pros y contras de las exposiciones y diversas enfermedades crónicas, para ayudar al diseño de futuros estudios clínicos y aportar información para el desarrollo de las guías de seguimiento".

Los análisis ajustados demuestran que la carga acumulada de mortalidad, y la frecuencia y gravedad de las enfermedades crónicas, se ven afectadas por una serie de factores, entre ellos, la edad a la que se establece el diagnóstico, la época de tratamiento y el tipo de tratamiento, sobre todo cuando este último implica dosis más altas de radioterapia en el cerebro y el tórax.

La carga acumulada de enfermedades crónicas de grados 1 a 5 a los 50 años de edad fue más alta en sobrevivientes de tumores malignos del sistema nervioso central (SNC) y más baja en sobrevivientes de tumores de células germinales (un promedio de 24 frente a 14 enfermedades crónicas, respectivamente), demostró el estudio.

"No todos los sobrevivientes son iguales"

Estos datos proporcionan evidencia de que "no todos los sobrevivientes son iguales", dijo el Dr. Bhakta a Medscape Noticias Médicas. "Aunque esperábamos determinada heterogeneidad, no esperábamos que las diferencias fuesen tan grandes para que cada subgrupo fuera diferente entre sí", explicó. No se puede aplicar el mismo algoritmo para tratar eficazmente a estos pacientes, añadió, señalando: "La prestación de cuidados de calidad es difícil y requiere mucho trabajo".

Se observaron dos patrones distintivos de morbilidad: 1) los efectos del inicio temprano del tratamiento del cáncer, y 2) los trastornos médicos de presentación tardía que aparecieron con más rapidez en los sobrevivientes de cáncer que en personas del grupo de control equiparado de la población. Por ejemplo, los sobrevivientes de tumores malignos del sistema nervioso central tuvieron más probabilidad de experimentar sordera o neuropatías poco después del tratamiento, mientras que los sobrevivientes de neoplasias malignas hematológicas tuvieron más probabilidad de experimentar problemas cardiovasculares acumulados y neoplasias malignas secundarias en la edad adulta.

"El aumento en el riesgo de enfermedad en los sobrevivientes ocurre a todas las edades, no solo después de la cura", dijo el Dr. Bhakta a Medscape Noticias Médicas. "La magnitud de esta diferencia, comparada con un grupo de control de la población general cuando se tomaron en cuenta todos los indicadores de enfermedad, fue tanto notable como inesperada".

Estos resultados también resaltan varias nuevas vías para el estudio, dijo el Dr. Bhakta. Estas comprenden el reconocimiento temprano de subgrupos de sobrevivientes que se beneficiarían de la intervención temprana; el tratamiento de las enfermedades que producen problemas de salud que según los pacientes tienen los peores efectos en la calidad de vida; y la determinación de las formas de proporcionar atención médica eficaz a esta población.

Aunque la norma global actual para el manejo de sobrevivientes de cáncer infantil comprende las clínicas de atención auxiliares para los sobrevivientes, y el apego estricto a las guías para la sobrevivencia en los contextos de atención médica primaria, se necesita más, dicen los autores del estudio. "La combinación del acceso deficiente a los servicios y las altas tasas de enfermedades crónicas que encontramos en nuestro análisis resalta la necesidad de una mejor atención a la sobrevivencia, incluyendo el acceso a servicios especializados".

En Estados Unidos, los sobrevivientes de cáncer en la etapa pediátrica con enfermedades crónicas graves, a menudo no pueden trabajar, se les cancela su seguro médico y no tienen acceso a la atención. "Los sobrevivientes de cáncer en la etapa pediátrica padecen múltiples trastornos preexistentes y representan un grupo complejo con exposiciones a múltiples diferentes tipos de modalidades de tratamiento que pueden ocasionar muy diversas enfermedades a largo plazo", dijo el Dr. Bhakta a Medscape Noticias Médicas. "Garantizar el acceso a los médicos que están familiarizados con los detalles de la evaluación y la atención a la supervivencia es decisivo. Es importante tener en cuenta cómo proporcionar mejor estos cuidados y asegurar que se lleven a cabo en forma eficiente".

En un comentario complementario, la Dra. Miranda M. Fidler, PhD, de la International Agency for Research on Cancer en Lyon, Francia, y Michael M. Hawkins, DPhil, director del Center for Childhood Cancer Survivor Studies en la University of Birmingham, en el Reino Unido, están de acuerdo en que se necesita más investigación en los cuidados especializados.[2]

"Dados los numerosos y diversos perfiles de morbilidad en la población de sobrevivientes de cáncer en la etapa pediátrica, los cuidados especializados, sobre todo para los sobrevivientes identificados con más riesgo, podrían claramente dar lugar a mejoras, y está justificada más investigación sobre la eficacia y los costos".

Los editorialistas señalan que los hallazgos del presente estudio pueden no ser generalizables a los pacientes tratados con terapias más nuevas. Hacen referencia a una investigación que demuestra una disminución en el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes que recibieron tratamiento en tiempos más recientes.[3]

El Dr. Bhakta y sus colaboradores reconocen este punto en su artículo, señalando que en su estudio, a la mayor parte de los sobrevivientes se les efectuó el diagnóstico entre 1980 y 1994, y que los sobrevivientes a los que se les diagnosticó más recientemente se habrían tratado con tratamientos modernos del cáncer, como los fármacos de acción molecular específica, que pueden asociarse a menos trastornos crónicos de la salud.

Los editorialistas también resaltan otra limitación, hay un potencial sesgo de la población de control, que fue pequeña y no se seleccionó al azar.

Esta serie de datos verdaderamente importante demuestra espléndidamente qué tan complejo es atender a los sobrevivientes de cáncer. Dr. Torunn Yock

Señalando que a la mayoría de sobrevivientes del estudio se les estableció el diagnosticó entre 1980 y 1994, el Dr. Bhakta y sus colaboradores reconocen que el tratamiento moderno y enfocado del cáncer podría hacer posible que los pacientes pediátricos con cáncer que fueron diagnósticos más recientemente tuviesen menos enfermedades crónicas.

Cuando se le pidió un comentario, el Dr. Torunn I. Yock, MCH, director de oncología de radiación pediátrica en el Massachusetts General Hospital y profesor asociado en la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, también subrayó la importancia de la atención especializada. "Esta serie de datos verdaderamente importante demuestra espléndidamente qué tan complejo es atender a los sobrevivientes de cáncer", dijo a Medscape Noticias Médicas.

"Las clínicas especializadas en sobrevivencia del cáncer que utilizan las directrices basadas en estos datos son necesarias para evaluar los efectos tardíos graves y proporcionar intervenciones en la fase temprana. Cabe esperar que datos como éstos proporcionen información que respalde la resolución de los estadounidenses para comprometerse a un nivel de cobertura de atención médica más completo", añadió el Dr. Yock.

Los hallazgos proporcionan un contexto clínico importante, dijo. Estudios previos demostraron una tasa elevada de enfermedades crónicas en sobrevivientes de cáncer en la etapa pediátrica, pero estos estudios no comparan esta tasa con las de problemas de salud crónicos en adultos mayores que no estuvieron expuestos a tratamientos de cáncer, explicó. "Ahora sabemos que la morbilidad es mucho más alta en nuestros sobrevivientes de cáncer, y los riesgos dependen de los tratamientos que recibieron, su edad y la época en la cual fueron tratados".

Este estudio y otros demuestran que la radioterapia es una causa principal de morbilidad importante en sobrevivientes de cáncer (incluso en la era moderna de la planeación de la radiación basada en tomografía computarizada tridimensional), puntualizó el Dr. Yock. "Un siguiente paso importante", dijo a Medscape Noticias Médicas, "sería aplicar el mismo rigor a la serie de efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer en la etapa pediátrica, analizando los planes tridimensionales para la dosimetría exacta de órganos y correlacionar esto con los efectos tardíos. En esta era de radioterapia protónica y modulación de la intensidad, estamos en mejor posición que antes de respetar los tejidos normales y evitar su radiación innecesaria".

Proyectos como el Pediatric Proton Consortium Registry (Registro del Consorcio del Protón Pediátrico) en el Massachusetts General Hospital, en Estados Unidos, están archivando centralmente los planes de tratamiento tridimensional y recolectando datos sobre los efectos a largo plazo, para este propósito, dijo el Dr. Yock. "Sería muy útil combinar estos esfuerzos de manera que podamos continuar concibiendo tratamientos mejores y menos mórbidos para nuestros pacientes pediátricos con cáncer e incluir la radioterapia fotónica moderna".

Este estudio fue financiado por el US National Cancer Institute, la St Baldrick's Foundation y las American Lebanese Syrian Associated Charities. Los autores del estudio y los autores del comentario han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Yock ha declarado tener relaciones económicas con IBA, Protom y Mim-Cloud.

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