REVISIÓN

Qué puede revelar la boca de un niño sobre el maltrato o la falta de cuidado dental

Dra. Susan A. Fisher-Owens, MPH

Conflictos de interés

26 de septiembre de 2017

El maltrato físico o el abuso sexual de un niño involucra con frecuencia la boca; más del 50% de los niños sometidos a maltrato sufren lesiones en la cabeza o el cuello. Además del traumatismo oral, los niños maltratados tienen mayor probabilidad de presentar signos de falta de cuidado dental, como gingivitis, caries y otros problemas de salud oral.

Los hallazgos de exploración que deben hacer sospechar de maltrato o falta de cuidado dental se describen en un nuevo informe clínico, "Aspectos orales y dentales del maltrato y la falta de cuidado dental en la infancia", publicado en Pediatrics.[1] Medscape conversó con la autora principal, la Dra. Susan Fisher-Owens, maestra en salud pública, sobre los puntos clave del informe para médicos involucrados en la asistencia a niños y adolescentes.

Medscape: Este informe es una actualización del informe publicado en 2005 sobre el mismo tema.[2] ¿Algo en especial le animó a revaluar estos problemas de nuevo?

Dra. Fisher-Owens: Ha habido algunos avances en los análisis de laboratorio para las infecciones de transmisión sexual y ha aumentado el conocimiento sobre cómo deben actuar los médicos y profesionales de la salud ante la presencia de signos de falta de cuidado dental. Pero los cambios más notables en el informe actualizado son dos nuevas secciones, una sobre acoso escolar y la otra sobre tráfico de personas, problemas que han aumentado desde la publicación del primer informe. Creemos que es un momento oportuno para destacar el papel de los médicos, odontólogos, y profesionales de la salud frente a los problemas orales y dentales causados por el maltrato y la falta de cuidados.

Maltrato físico y abuso sexual

Medscape: El informe, que abarca todas las edades, desde el recién nacido al adolescente, se divide en seis secciones, y la primera trata el maltrato físico. ¿Qué signos de maltrato físico pueden encontrarse en la boca y sus alrededores en un paciente pediátrico?

Dra. Fisher-Owens: Los labios son el sitio más frecuente de lesiones orales del maltrato, seguidos por la mucosa oral, los dientes, las encías y la lengua. Uno de los signos más sospechosos que puede verse en un recién nacido es la rotura del frenillo lingual. El frenillo puede sufrir un desgarre cuando el cuidador fuerza de manera agresiva un biberón en la boca del lactante o golpea al paciente pediátrico con otro objeto. El frenillo no se rompe durante la actividad normal, a menos que el niño caiga con un objeto en la boca. Un frenillo roto debe aumentar el grado de sospecha de maltrato infantil (Figura 1).


Figura 1. Un frenillo roto. Cortesía de la Dra. Anupama Tate.

Puede obtener más información en la guía clínica de la American Academy of Pediatrics "Evaluación de la sospecha de abuso físico en niños".[3]

Medscape: ¿Qué podría poner sobre aviso al médico respecto a un posible abuso sexual que involucra la cavidad oral?

Dra. Fisher-Owens: A pesar de que la cavidad oral es sitio frecuente del abuso sexual infantil, los signos visibles de lesión o de infecciones de transmisión sexual no son comunes. En algunos pacientes podemos ver signos físicos de contacto genital-oral forzado, como determinadas lesiones de la mucosa oral. Algunos signos de lesión, como rotura del frenillo o petequias en la unión entre el paladar duro y el paladar blando, deben hacer sospechar de sexo oral forzado. Sin embargo, la sospecha del abuso sexual surge con más frecuencia por un comentario o por la conducta del niño, en vez de por un signo físico evidente.

El informe aporta detalles sobre los análisis de laboratorio para las enfermedades de transmisión sexual. El tiempo es crucial. Es más probable obtener un resultado positivo si se recoge la muestra en las 24 horas siguientes a la exposición en pacientes prepúberes, o en las 72 horas siguientes a la exposición en pacientes adolescentes.[4,5] No es posible realizar este tipo de obtención de muestras en todos los ámbitos, por lo que es razonable que ante la sospecha de abuso sexual, el médico se ponga en contacto con los servicios de protección infantil para poder ampliar la investigación (por ejemplo, examen forense y anamnesis) en un ámbito en el que están acostumbrados a realizar estas evaluaciones, en el plazo de tiempo más apropiado posible.

Puede obtenerse más información sobre este tema en el informe de la American Academy of Pediatrics, "Evaluación en cuidados de atención primarios cuando hay sospecha de abuso sexual".[6]

Medscape: En la sección sobre marcas de mordedura, el informe analiza no solo la cavidad oral de la persona que sufre el abuso, sino también la del abusador. ¿Cómo deben evaluar los médicos las marcas de mordedura?

Dra. Fisher-Owens: La lección más importante para el profesional de la salud es conocer la diferencia de la forma de una mordedura humana y una mordedura animal. Los padres o los cuidadores pueden dar la excusa de que una marca presente en la piel está causada por un animal, pero la forma de una mordedura animal es bastante distinta de la de una mordedura humana. El paso siguiente es tomar fotografías para dejar registrada la marca de la mordedura. Por último, si la piel está abierta, el médico puede obtener una muestra de la piel para detectar ADN de la saliva (recogida, documentada y etiquetada apropiadamente, manteniendo la cadena de custodia que respete la integridad de la prueba). Un odontólogo forense podría ser capaz de hacer un molde de la marca de la mordedura que puede utilizarse para identificar al abusador (Figura 2).


Figura 2. Marca de mordedura humana. Cortesía de la Dra. Anupama Tate.

Aspectos dentales del tráfico de niños

Medscape: ¿De qué manera la exploración oral y dental pueden aportar indicios de tráfico sexual infantil?

Dra. Fisher-Owens: Desgraciadamente, la frecuencia de tráfico de personas está aumentado. No tenemos números fiables, pero más de 100.000 niños son víctimas de la prostitución anualmente, y el promedio de edad de estos niños es de aproximadamente 12 años. Parte de este aumento se debe a que los médicos dedican más atención en su práctica cotidiana a los niños que pueden tener un riesgo más alto de tráfico de personas (niños que han entrado y salido de centros infantiles de acogida temporal, niños sin hogar, fugitivos y los que han sido encarcelados). En otro informe clínico titulado "La prostitución infantil y la explotación sexual comercial: Necesidades de atención médica de las víctimas", la American Academy of Pediatrics analiza este problema con más detalle.[7]

Los problemas dentales de los pacientes pediátricos sometidos a tráfico sexual pueden estar causados por una falta de asistencia dental preventiva, malnutrición, crecimiento lento de los dientes y malformaciones dentales o malos tratos físicos.

Los pacientes pediátricos de cualquier edad pueden presentar también caries dentales, infecciones y fracturas de los dientes o pérdida de piezas dentales. En algunos casos, los pacientes sometidos a tráfico sexual son traídos a consulta para asistencia dental estética con el objetivo de mejorar su aspecto porque esto aumenta su valor como personas sometidas a tráfico sexual.

También es crucial que los profesionales de la salud sean conscientes de que este problema no se limita a las niñas, los niños también pueden ser víctimas de tráfico de personas.

Falta de cuidado dental

Medscape: ¿Cuáles son los principales problemas relacionados con la falta de cuidado dental que usted cree que los médicos deben conocer? ¿Se considera un tipo de maltrato o es por desconocimiento?

Dra. Fisher-Owens: Gran parte de la falta de cuidado dental se debe a la ignorancia. Los porcentajes de problemas dentales son altos en las personas con un nivel socioeconómico bajo, hasta el punto de que algunas familias tienen la visión fatalista de que, sin duda, perderán sus dientes en la edad adulta. Es un hecho triste que todos los años mueran niños por una enfermedad dental casi completamente prevenible.

Un punto importante que ha surgido en la última década es el hecho de que la falta de cuidado dental es algo más que una falta de asistencia dental. Por el contrario, solo se produce la falta de cuidado dental cuando los padres han recibido información sobre una asistencia dental apropiada y han recibido recursos para acceder a dicha asistencia, pero aun así no la ponen a disposición de sus hijos.

Se han presentado varios casos en las noticias sobre personas acusadas de falta de cuidado dental pero que se quejaban de que ningún profesional aceptaría su seguro médico, o de que no tenían medio de transporte para acudir al dentista. Estas son algunas de las barreras que hay que superar antes de hacer una acusación de falta de cuidado dental o de reportar a la familia a los servicios de protección infantil.

En el campo de la asistencia sanitaria, sobre todo en medicina, debemos educar a nuestros compañeros sobre la importancia de dedicar atención a la salud dental del niño y no decir simplemente, "Oh, solo es un dolor de muelas", o, "Tan solo es un diente de leche, no importa". Si los niños tienen caries en sus dientes de leche, no solo tienen más probabilidades de presentarlas en la edad adulta, sino que tienen menos probabilidad de acabar la educación secundaria o de encontrar un trabajo con el mismo sueldo que el de un niño que conserva todos los dientes. Los problemas dentales que comienzan en la infancia pueden tener efectos a largo plazo. Esta es la razón por la que estamos intentado aplicar un método multidisciplinario para ayudar a mantener sanos a los niños.

Aspectos dentales del acoso escolar

Medscape: El tema del acoso escolar también es nuevo en este informe, donde se explica que las anomalías orofaciales o dentales, incluyendo la maloclusión, pueden exponer al niño afectado a problemas de acoso escolar. ¿Podría explicarnos los aspectos de la boca y de los dientes que pueden tener influencia en el acoso escolar?

Dra. Fisher-Owens: Un tercio de los niños en educación primaria han sufrido acoso o han acosado a otros niños. Y es cierto que los niños con determinadas anomalías orofaciales o con problemas de alineación dental (protrusión maxilar o protrusión mandibular) u otros problemas dentales tienen más probabilidades de sufrir acoso escolar. Se crea un ciclo, en el que los niños que son acosados son más vulnerables al maltrato y al tráfico de personas, que es perjudicial para la autoestima. Estos niños tienen menos probabilidades de cuidar de sí mismos, lo que a su vez afecta de manera adversa a sus dientes.

Sin embargo, sinceramente, para evitar este problema todos los pacientes pediátricos deben ser examinados para evaluar indicios de acoso escolar. Los médicos deben empezar la conversación diciendo: "Estoy observando que muchos de mis pacientes están teniendo problemas de acoso escolar", o, "Muchos de mis pacientes ven como otros niños sufren acoso escolar". Esto puede hacer que el paciente pediátrico se sienta más cómodo y propenso a hablar de experiencias de acoso escolar. Muchas veces he preguntado a los pacientes por el acoso escolar, solo para que el niño dé una respuesta afirmativa, y los padres del niño no tenían ni idea de este problema. Ser capaz de entablar una conversación en la consulta ayuda a mantener esta misma conversación también en el seno de la familia.

También me gustaría recordar a los profesionales de la salud de la importancia de su papel en las distintas comunidades y en comportarse como líderes de pensamiento. Las comunidades necesitan que los profesionales de la salud hablen de la importancia de los programas de prevención del acoso escolar. Los profesionales de la salud pueden influir en la manera en que las personas abordan el acoso escolar en los colegios.

Papel de los odontólogos

Medscape: El informe hace hincapié, en primer lugar, en que no solo va dirigido a los médicos que trabajan en centros sanitarios, sino también a los profesionales de la salud dental. ¿Cuál cree que es el papel de los odontólogos en la identificación inicial de un problema oral que puede estar relacionado con maltrato o falta de cuidados?

Dra. Fisher-Owens: Los profesionales de salud dental están empezando a implicarse con el niño como un ser integral, y este es otro campo que queremos que desarrollen más los odontólogos. El equipo de salud dental pasa en muchos casos más tiempo con el paciente en la silla que el equipo de salud global con el paciente en la consulta. Por lo tanto, el equipo de salud dental puede evaluar cómo va todo en el colegio, quiénes son los amigos del niño y otras cuestiones relacionadas, y probablemente evaluar si puede estar ocurriendo algo más en la vida del niño.

Un hecho que me sorprendió al elaborar el informe fue el hallazgo de que los cuidadores de los niños que están sufriendo malos tratos tienen tendencia a cambiar de médico, pero suelen a acudir siempre al mismo dentista. Por lo tanto, aunque el médico que ve a un paciente por primera vez puede desconocer la frecuencia con que sufre lesiones el niño, por ejemplo, el profesional de salud dental puede estar en el lugar adecuado para saberlo. Esta es una de las razones por las que creemos que es importante que los odontólogos y sus equipos de trabajo estén más atentos al posible maltrato o falta de cuidados.

Medscape: ¿Tienen los odontólogos, igual que otros profesionales de la salud, un papel en la notificación del maltrato y la falta de cuidado dental?

Dra. Fisher-Owens: Todos los profesionales de la salud, odontólogos, médicos o enfermeras, están obligados por la ley a comunicar el maltrato. Si tienen alguna duda deben comunicarla a los servicios de protección infantil. En general, los médicos que atienden a pacientes pediátricos están más acostumbrados a redactar estos informes cuando tienen un indicio sin esperar a tener la certeza de maltrato o esperar a que lo haga otro. Podemos ayudar a nuestros compañeros odontólogos a que se sientan más cómodos con este proceso. No se trata de una acusación, sino que es una cuestión de preservar la seguridad y la salud infantil. No es necesaria una preparación específica para redactar un informe para los servicios de protección infantil. Los profesionales que trabajan en estos servicios de protección infantil lo hacen a diario y pueden orientar a los profesionales de la salud a lo largo de este proceso.

Documentación y fotografías

Medscape: Respecto a cualquiera de estas áreas de posible maltrato (físico, sexual, marcas de mordedura), ¿qué recomienda en relación con la documentación?

Dra. Fisher-Owens: Es muy útil tomar fotografías porque es posible que los médicos que están observando estas lesiones no entiendan por completo lo que están viendo. Las fotografías, sobre todo cuando se hacen junto a una regla u otro objeto para determinar la escala, permiten a los que analizan el caso más adelante ver lo mismo que vio el médico que las hizo. Las equimosis y las marcas de mordedura desparecen con el paso del tiempo, por eso son muy útiles las fotografías.

También es importante que los profesionales de la salud documenten los hallazgos que son normales, pero pueden confundirse con signos de lesión. Un ejemplo destacado es la melanocitosis cutánea (antes denominadas "manchas mongólicas"), que implica una zona de oscurecimiento cutáneo parecida a una equimosis. Si nadie ha registrado este hallazgo cutáneo al nacer, o en la primera exploración ordinaria del lactante, más adelante otro profesional sanitario puede pensar que es un signo de maltrato. Lo más apropiado para el niño es registrar los hallazgos normales que más adelante pueden confundirse con maltrato (Figura 3).


Figura 3. La melanocitosis cutánea puede confundirse con una equimosis. Cortesía del American University of Beirut Medical Center.

Medscape: ¿Qué más le gustaría que supieran los médicos sobre los aspectos orales del maltrato, y de la falta de cuidado dental en la infancia?

Dra. Fisher-Owens: En muchas ocasiones estos pacientes acuden a un profesional de la salud con síntomas somáticos (problemas para dormir, dolor de estómago) pero el médico no detecta nada anormal en la exploración. Esto puede ser un indicio de que puede estar sucediendo algo más en el ámbito familiar o escolar. Los niños con estos síntomas inespecíficos persistentes pueden ser en realidad víctimas de acoso escolar y tienen miedo de ir al colegio. O pueden ser víctimas de maltrato y están pidiendo de manera silenciosa una ayuda que no pueden pedir directamente. Ser sensible a la comunicación no verbal de un niño puede ser muy útil.

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