La inmunoterapia modifica el paradigma de primera línea en el carcinoma de células renales avanzado

Zosia Chustecka

Conflictos de interés

21 de septiembre de 2017

Nuevos datos modificarán el paradigma para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado, después de que un estudio de fase 3 demostró una mejora significativa en la sobrevida global con la inmunoterapia en comparación con el tratamiento estándar mediante sunitinib.[1]

Los datos provienen del estudio CheckMate-214, que se suspendió en una etapa temprana por el comité de vigilancia de datos después que demostró que los pacientes con carcinoma de células renales avanzado vivían significativamente más tiempo cuando se trataron de primera línea con la combinación de nivolumab e ipilimumab.

Hasta ahora, nada ha superado a sunitinib en un ensayo de fase 3, y fue "osado escogerlo como un comparativo", dijo la Dra. Manuela Schmidinger, de la Medical University of Vienna, en Austria. Destacando que este es el primer estudio de fase 3 en demostrar un beneficio estadísticamente significativo en la sobrevida global.

Este nuevo estudio modifica el paradigma y establece un nuevo estándar de calidad de la atención para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado, comentó la Dra. Schmidinger, quien no intervino en el estudio y discutió el estudio después que se presentó en una sesión presidencial en el Congreso de la European Society of Medical Oncology (ESMO) 2017 y publicados en versión electrónica en Annals of Oncology.[2]

Otros asistentes estuvieron de acuerdo con ella. Esto modifica la práctica, comentó el Dr. Markus Joerger, PhD, profesor asistente de oncología médica y farmacología clínica en el St. Gallen Cancer Center, en Suiza, quien presidió la rueda de prensa de la ESMO en la cual se resaltó el estudio.

En respuesta a los nuevos hallazgos, la Dra. María de Santis, de la University of Warwick, en Reino Unido, se mostró entusiasmada. "Esto significa que la inmunoterapia no solo es una nueva opción para estos pacientes, sino que debería de convertirse en el estándar de calidad de la atención", dijo a Medscape Noticias Médicas. La doctora destacó que el estudio fue muy significativo en dos de los tres criterios de valoración: la tasa de respuesta y la sobrevida global. No alcanzó la significancia estadística predeterminada para la sobrevida libre de progresión, pero esto suele verse con la inmunoterapia.


Dra. María de Santis

La Dra. De Santis también comentó que se debería de considerar que la inmunoterapia ha superado a pazopanib, el cual es otro tratamiento estándar de calidad de cuidado en el contexto de primera línea en el carcinoma de células renales avanzado. Aunque el presente estudio comparó la inmunoterapia frente a sunitinib, señaló que pazopanib ha demostrado eficacia similar, y consideró que no era necesario un estudio para comparar la inmunoterapia utilizando como control pazopanib.

La combinación de inmunoterapia todavía no está aprobada para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado, pero el laboratorio productor, Bristol-Myers Squibb, probablemente va a solicitar la aprobación de esta indicación adicional. De momento, nivolumab solo está aprobado para la utilización de segunda línea en el carcinoma de células renales avanzado.

Mejoría significativa en la sobrevida

El estudio CheckMate 214 se llevó a cabo en 1.082 pacientes con carcinoma de células renales avanzado o metastásico sin tratamiento previo. Los criterios principales de valoración se evaluaron en una subpoblación de pacientes que tenían riesgo intermedio o alto (n = 847, alrededor de 70% de todos los participantes).

En el grupo con inmunoterapia, los pacientes recibieron nivolumab en dosis de 3 mg/kg más ipilimumab en dosis de 1 mg/kg cada tres semanas para cuatro dosis, seguidos de nivolumab en dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas. En el grupo de control, los pacientes recibieron sunitinib en dosis de 50 mg una vez al día durante 4 semanas, seguidas de 2 semanas sin tratamiento en un ciclo de seis semanas. El tratamiento se continuó hasta la progresión de la enfermedad o hasta que ocurrieron efectos tóxicos inaceptables.

En el subgrupo de pacientes con carcinoma de células renales intermedio o avanzado de alto riesgo, la tasa de respuesta global fue 42% con inmunoterapia frente a 27% para sunitinib (p < 0,0001). Se observaron respuestas completas en 9,4% de los pacientes que recibieron la combinación de nivolumab e ipilimumab, en comparación con solo 1% con sunitinib.

La media de duración de la respuesta fue 18,2 meses para sunitinib. No se alcanzó para la inmunoterapia, y a los 24 meses de seguimiento, 72% de pacientes con inmunoterapia frente a 63% de los pacientes controles continuaban teniendo respuestas persistentes.

"Estas respuestas son las más altas que hemos visto alguna vez en el carcinoma de células renales avanzado", comentó la Dra. Schmindinger.

La mediana de la sobrevida global fue 26 meses para sunitinib y aún no se ha alcanzado para la combinación. Con un mínimo de seguimiento de 17,5 meses, la combinación redujo el riesgo de muerte 37% (hazard ratio [HR]: 0,63; p < 0,001).

La mediana de sobrevida libre de progresión fue 11,6 meses con la combinación y 8,4 meses con sunitinib (HR: 0,82; p = 0,0331) pero no alcanzó el umbral de significación estadística predefinido de 0,009.

No obstante, esta diferencia es "clínicamente significativa, a mi entender", comentó el Dr. Bernard Escudier, investigador principal y expresidente del grupo genitourinario del Institut Gustave Roussy, en Villejuif, Francia.


Dr. Bernard Escudier

El Dr. Escudier señaló que en el análisis por intención de tratar, las tasas de sobrevida global y de respuesta también fueron significativamente mejores en toda la población de pacientes, y concluyó que los resultados respaldan el uso de nivolumab e ipilimumab como un nuevo tratamiento estándar de calidad de cuidado en el carcinoma de células renales avanzado.

Sin embargo, el subgrupo de pacientes que se consideraron con riesgo favorable tuvo peor resultado con la inmunoterapia que con sunitinib. Un análisis explorador reveló que en este pequeño subgrupo (n = 249), las tasas de respuesta fueron más altas y la sobrevida libre de progresión fue más prolongada con sunitinib que con la combinación de nivolumab e ipilimumab.

La Dra. Schmindinger abordó esto en su comentario. Dijo que clínicamente no siempre está claro si un paciente tiene un riesgo favorable o riesgo intermedio (las directrices tienden a abordar estos dos niveles de riesgo al mismo tiempo, y abordan el alto riesgo como una categoría diferente). Esto podría conducir a la interrogante de cuál es el mejor tratamiento para empezar: inmunoterapia o un inhibidor de VEGF-TKI como sunitinib.

Al comentar la tolerabilidad, el Dr. Escudier dijo que los pacientes con la combinación de inmunoterapia tuvieron menos efectos adversos de grado 3-5 (45%) que los que recibieron sunitinib (63%) e informaron mejor calidad de vida y mejor control de sus síntomas.

Sin embargo, hubo más suspensiones (15% con inmunoterapia frente a 7% con sunitinib) y más muertes relacionadas con el tratamiento (7 frente a 4 pacientes). Las siete muertes relacionadas con el tratamiento con inmunoterapia se debieron a neumonitis, bronquitis mediada por factores inmunológicos, hemorragia gastrointestinal baja, síndrome hemofagocítico, muerte súbita, toxicidad hepática e infección pulmonar. Las cuatro muertes con sunitinib se debieron a paro cardiaco (n = 2), insuficiencia cardiaca y síndrome de disfunción multiorgáncia.

El estudio fue patrocinado por Bristol-Myers Squibb y Ono Pharmaceutical.

Comentario

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