Las mujeres y las enfermedades del corazón: Una historia distinta

Dra. Melissa Walton Shirley

Conflictos de interés

15 de septiembre de 2017

Cuando se trata de enfermedades del corazón, las mujeres no siguen las reglas establecidas por los estudios clínicos dominados por una mayoría de pacientes masculinos. ¿Y por qué deberíamos? Aunque nuestra anatomía coronaria básica, las conexiones eléctricas y la arquitectura ventricular son idénticas a la de los hombres, nuestro tejido endotelial y miocárdico está dictado por diferencias genéticas y hormonales profundas. Esto nos hace dramática y fantásticamente únicas, pero más vulnerables. Muchas de nosotras sufrimos y morimos porque nos tratan igual que a los seres humanos cargados de testosterona, con un cromosoma Y. Peor aún, algunas de nosotras ni si quiera somos tratadas.

Afortunadamente, hay cardiólogos que defienden la noción de que las reglas con las que se evalúan y son tratadas las mujeres deben cambiar. La Dra. Noel Bairey Merz es una de ellos. Es directora del Barbra Streisand Women's Heart Center, en el Cedars-Sinai Medical Center, en California, Estados Unidos, y es una líder reconocida desde hace mucho tiempo en el campo de la medicina cardiovascular de la mujer.

En una sesión sobre Nuevas Prácticas en Cardiología Clínica durante el Congreso de la European Society of Cardiology 2017, expuso una presentación titulada "Una Clínica para Mujeres con Enfermedades del Corazón".[1] Su conferencia abordó tres opciones subclínicas distintas en las que las mujeres con enfermedades cardíacas pueden buscar ayuda: La clínica del infarto de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva (MINOCA), la clínica de la insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada (ICFEp) y la clínica de enfermedad cardiovascular en el embarazo.

Clínica de infarto de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva

"Durante décadas se ha sabido que las mujeres tienen infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva", dijo la Dra. Bairey Merz mientras mostraba una diapositiva de una revisión sistemática de registros del año 2005.[2]

También hizo hincapié en que los datos más recientes muestran una tasa elevada de infarto de miocardio a un año en los pacientes con infarto de miocardio y enfermedad coronaria angiográficamente no obstructiva.[3]

"Hay algo en el hecho de no tener obstrucción en las arterias que hace que los médicos retiren el tratamiento o no lo inicien. A menudo, estos pacientes se consideran un dilema de diagnóstico y se dan de alta de la práctica", advirtió la Dra. Bairey Merz.

La Dra. Bairey Merz presentó una diapositiva de una angiografía coronaria radiográficamente normal. En la pantalla se observaron aparentemente normales las arterias coronaria principal izquierda, descendente anterior izquierda y circunfleja. Sin embargo, junto a los vasos se encontraba un alarmante ultrasonido intravascular con resultados de la misma angiografía demostrando ruptura de la placa y ulceración.

Cuarenta y cinco por ciento de las mujeres que sufren un infarto de miocardio con vasos angiográficamente normales tienen patología en las imágenes intravasculares Dra. Bairey Merz

"Cuarenta y cinco por ciento de las mujeres que sufren un infarto de miocardio con vasos angiográficamente normales tienen patología en las imágenes intravasculares",[4] agregó. "Esto no corresponde a troponinas con falsos positivos.

Actualmente las guías Estados Unidos no abordan a los pacientes con infarto de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva. Existe un hueco en la evidencia", puntualizó la ponente.

Clínica de insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada

"Estamos trabajando arduamente para invitar a los médicos a que nos envíen a sus pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada, no porque sepamos cómo tratarlos, sino porque los estamos estudiando", admitió la Dra. Bairey Merz. Además describió la investigación que sugiere que los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada a menudo tienen un aumento en el depósito de triglicéridos en el miocardio,[5]una hipótesis que vincula la diabetes y la disnea con una FEVI normal. "Pero hay más por venir", advirtió, indicando que el medio fisiopatológico aún no está resuelto, pero hasta el momento incluye remodelación, disfunción microvascular y fibrosis.

"La insuficiencia cardiaca con FEVI preservada es la principal causa de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca y por lo general ocurre en mujeres mayores", agregó la Dra. Bairey Merz.[6]

El "manejo de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada incluye diuréticos y beta bloqueantes, pero nada funciona. Tal vez la capacidad de encontrar tratamientos óptimos podría verse impactada por estudios que solo incluyan a mujeres", dijo.

Me identifiqué con ello. Hay pocas dudas entre aquellos de nosotros que nos relacionamos con la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada a diario de que la infiltración del miocardio, así como la congestión hepática en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada y la esteatosis hepática no alcohólica, son letales, subdiagnosticadas y mal tratadas. La prevención sería mejor que nuestros lamentables intentos de terapia; sin embargo, encontrar un tratamiento eficaz sería el santo grial del manejo cardiovascular en las mujeres.

Clínica de enfermedad cardiovascular en el embarazo

La Dra. Bairey Merz enumeró una serie de eventos adversos en el embarazo que afectan el riesgo cardiovascular a futuro. Estos incluyen a la diabetes gestacional, la hipertensión, la preeclampsia, el parto prematuro, la restricción del crecimiento fetal y la macrosomía.[7,8]En comparación con las pacientes embarazadas normotensas, las que desarrollan preeclampsia tienen un riesgo elevado a largo plazo, de desarrollar hipertensión en las siguientes cuatro décadas.

Como ejemplo de la escasa atención que se presta a la hipertensión asociada al embarazo, especialmente entre los obstetras, la Dra. Bairey Merz comentó el caso de una amiga de 48 años de edad y colega médica que se dio cuenta después de una década que su presión arterial estuvo elevada en numerosas consultas de ginecología. Hizo el descubrimiento después de que le diagnosticaron hipertensión a su hermano y eso la llevara a revisar su propio historial médico.

"No tenemos obstetras ni ginecólogos en nuestra clínica, pero tenemos que animarlos a que refieran a sus pacientes", concluyó la Dra. Bairey Merz.

¿Qué podemos hacer?

El entusiasmo de la Dra. Bairey Merz por ayudar a las mujeres me impulsó a considerar lo que el resto de nosotros podemos hacer.

  • Debemos rechazar las campañas que sugieren que "las mujeres grandes son bellas" porque la obesidad afecta gravemente la incidencia de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada.

  • Debemos prescribir dietas más a menudo de lo que escribimos recetas.

  • Debemos defender la legislación de espacios libres de humo y ofrecer tratamiento para la cesación del tabaquismo a cada fumador.

  • Debemos alentar a nuestras pacientes a participar en los ensayos de investigación.

  • Debemos contactar a nuestros colegas ginecólogos locales y ofrecerles nuestra asistencia para las pacientes en riesgo con preeclampsia y con hipertensión asociada al embarazo.

  • Debemos acoger a las pacientes con infarto de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva, reasegurarles que no presentan un trastorno de ansiedad, y asegurarnos de que estén recibiendo un buen tratamiento para prevenir eventos recurrentes.

Cuando se trata de mujeres y enfermedades del corazón, los expertos en el campo admiten plenamente que no tienen todas las respuestas. Sin embargo, debe ser reconfortante para el resto del mundo que algunos todavía las están buscando.

Comentario

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