Dr. Samuel Rivera: Hola, ¿cómo están? Estamos transmitiendo desde Madrid desde el Congreso ESMO (European Society of Medical Oncology) 2017, gracias a un convenio que tenemos con Medscape, estamos trabajando la Sociedad Mexicana de Oncología y Medscape en Español; para esto vamos a tener la participación de dos grandes médicos mexicanos, la Dra. Erika Ruiz, que es coordinadora del laboratorio de medicina traslacional en el Instituto Nacional de Cancerología y el Dr. Enrique Bargalló, que es jefe de departamento de mama en el Instituto Nacional de Cancerología y presidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Ha sido un congreso muy interesante, muy intenso, más de 20.000 participantes, ¿qué ha habido de relevante, Erika, en cuanto a cáncer del tubo digestivo? ¿Hay cosas interesantes, verdad?
Dra. Erika Ruiz: Sí, pues hay muchas cosas de lo que podemos hablar, de hecho, nos faltaría incluso tiempo. De alguna forma siempre hemos envidiado a tumores de mama con su clasificación, y de cierta forma ahora se ha tratado de poder establecer esa clasificación y poder hacerla clínica, pero todavía estamos muy lejos de poder hacer esto.
De hecho, seguimos ahora con el problema de la localización, sabemos que hay alteraciones moleculares que puedan derivar que el lado derecho tenga un peor pronóstico, a diferencia del izquierdo.[1] Pero hubo un estudio retrospectivo en una cohorte australiana, y ver si se podía, de alguna forma, utilizar la clasificación molecular de cáncer de colon, y establecer un biomarcador para bevacizumab, lamentablemente pues no fueron significativos estos resultados, porque cuando se compara con los resultados del CALGB o con el FIRE-3, realmente los resultados son totalmente opuestos, y bevacizumab sigue sin poder encontrar un biomarcador.
Otro segundo estudio muy interesante fue el del grupo alemán, fue un estudio relativamente pequeño con alrededor de 100 pacientes.[2] Este estudio evalúa el esquema triplete, que hemos usado de alguna forma en la clínica, pero con cierto cuidado, porque sabemos la toxicidad que esto implica, y es el estudio justamente de FOLFOXIRI más un anti-EGFR contra FOLFOXIRI; porque sabíamos, en estudios previos en los que se había usado FOLFOXIRI mas bevacizumab frente FOLFIRI, o sea, como que estaban los brazos no muy bien adaptados, pero este es el primero que lo hace de la forma más correcta. Y es muy interesante cómo se aumenta la eficacia en este esquema, puesto que el grupo de control tuvo un porcentaje de respuesta de 60%, pero cuando se utiliza este triplete más anti-EGFR sube a 80%, entonces la verdad es muy interesante, sobre todo para las resecciones, lamentablemente no impacta en sobrevida libre de progresión, pero todavía están pendientes los resultados en cuanto a sobrevida global, es un estudio que hay que seguir, este estudio se llama VOLFI, para que lo tengamos en cuenta.
Y no menos importante fue que le dedicaron 90 minutos al análisis de la adyuvancia de 3 frente a 6 meses, se sigue todavía digiriendo la información que se presentó en ASCO, y realmente estos 90 minutos volvieron a presentar resultados en el grupo italiano, el grupo francés, entre otros, hubo 13 panelistas y bueno, los resultados siguen siendo que hay dos grandes grupos, los T1 a T3N1 frente T4N2.[3] Sin embargo, algo interesante es que por lo menos decía el Dr. Sobrero, los T4 son totalmente diferentes al comportamiento de los N2, y que quizá en estos también habrá que variar el esquema de quimioterapia, en lo cual los demás panelistas de los diversos países de Europa no estaban muy de acuerdo. Lo que podemos concluir es que si son pacientes de bajo riesgo (T1-T3N1), finalmente puedes solamente dar 3 meses de adyuvancia, pero si son de alto riesgo, entonces se les tienen que dar 6 meses de adyuvancia. Y algo que yo quisiera puntualizar mucho es el punto de vista del Dr. Mark Buyse, que es estadístico, y que él prácticamente dijo, en forma global este estudio es negativo, realmente 3 meses es inferior a 6 meses; ya si lo clasificamos por los diferentes substratos, si pueden haber algunas diferencias. Y algo muy importante que como que no se le ha dado la relevancia, es que lo que sí es contundente, es que FOLFOX no es igual a CAPOX, o por lo menos eso es lo que él dejó ver.
Dr. Samuel Rivera: Muy bien, interesantes resultados y un análisis muy profundo, y Enrique, en tu área ¿qué viste de interesante? ¿qué es aplicable a nuestra realidad?
Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha: A mí me dio mucho gusto ver este año esa sociedad que hay de la asociación de investigación en cáncer de Europa y la asociación de ESMO, me parece muy relevante porque en México, gracias a la SMeO, que está haciendo estos grupos colaborativos de investigación, justamente refuerza la idea de que tenemos que estar unidos con la gente de medicina traslacional, de investigación básica, creo que es muy importante reforzar esto, porque nosotros volteamos a ver a Europa continuamente. Finalmente, de una manera histórica, es a donde volteamos a ver, con una gran influencia americana. Pero me parece cada vez más relevante esta unión.
Al mismo tiempo, específicamente cuando hablamos específicamente de cáncer de mama, yo decía hace unos momentos que dos de los cuatro galardonados hablan de cáncer de mama, titanes como el Dr. Martin y el Dr. Baselga, que sin duda su gran conocimiento en la oncología, pero específicamente en cáncer de mama, hay que voltear a verlos, y ver esas dos grandes ponencias que vieron totalmente visionarias.
Hoy yo creo que mama voltea a ver de lo que está sucediendo en otros tumores, específicamente en inmunoterapia, en riñón, en melanoma, otras nuevas drogas. Porque igual de lo que platicaba ahorita Erika, hoy en mama se empieza cada vez a hablar con mucha más fuerza de desescalar tratamientos, y de escalar en otros escenarios. Hoy, cada vez con más contundencia se habla que no necesariamente todas se van a beneficiar en la misma magnitud con los mismos tratamientos. Pero al mismo tiempo la extensión de algunos tratamientos, como se presentó un estudio con pacientes con trastuzumab después de un año, hay un grupo de pacientes que se beneficia con la extensión con neratinib;[4]obviamente habla de la toxicidad y los efectos adversos, pero se empieza a encontrar que no todos caben en la misma canasta. Y al mismo tiempo como medicamentos, vamos a llamarles de la vieja guardia, como puede ser específicamente platino, en triple negativo cada vez tienen mejores respuestas en términos de mayor impacto en respuesta, y eso empieza a ser una traducción en supervivencia. Entonces, hoy está lo nuevo, está lo viejo, pero creo que lo que nos debemos de llevar a México es qué podemos hacer mañana con lo que tenemos, y qué debemos de esperar realmente en un futuro muy cercano.
Creo que tenemos que estar abiertos a todo esto, y me viene a la mente otro gran escenario, como los biocomparables. Hubo una sesión muy acalorada,[5]
ni siquiera acalorada, pero de mucha reflexión, donde Javier Cortés hablaba justamente de que, gracias a los biocomparables [hay una mayor posibilidad de acceso al tratamiento], y estaban hablando específicamente de trastuzumab, donde hay 4 estudios en donde demostraron la misma efectividad y la misma toxicidad.[6,7,8,9] Hoy, si Europa voltea a ver como una gran oportunidad de acceso, pues nosotros, que es una de las situaciones que más adolecemos, finalmente tenemos que voltear a verlo; que nos va a costar trabajo, y confianza para cada uno de nosotros, sí, pero tenemos que estar abiertos a eso.[10,11]
Las pruebas genómicas, pues vamos a encontrar en todos los escenarios, sin embargo, hoy específicamente en mama volteamos a ver, y una de las grandes ponencias que tuve la oportunidad de asistir con el Dr. Reis-Filho, es uno de los patólogos más importantes que tiene el Memorial Sloan Kettering Cancer Canter (Nueva York, Estados Unidos), hoy habla de toda esta taxonomía de los tumores de cáncer de mama, y hoy tenemos que hablar no solo desde lo biomolecular, sino también de las estirpes más comunes.[12] Hoy tendemos cada vez más a empoderar al patólogo, porque tenemos que hablar más de TILS, de Ki67, tenemos que estar hablando de muchas otras condiciones.
Sin duda hay muchas más cosas que vienen, medicamentos, mucho de biología molecular, muchísima inmunología, pero creo que nosotros tenemos que estar dispuestos a romper los conceptos y eso es a veces lo que nos ayuda. El compartir, como esta mesa, con otros especialistas, con otras áreas de la oncología, pero sobre todo, viendo esta pasión que ya existe a todos los escenarios, lo que te lleva es a cambiar, eso es lo que yo me llevo ahora.
Dra. Erika Ruiz: Sí, la verdad es que ahora, como bien dices, hay que hacer lo del “interactoma”, tienes que meter como en una ensalada todas estas alteraciones moleculares, epiteliales, cromosómicas, el mismo ambiente de la célula, o sea, la verdad es que es mucho más complejo el tratamiento de cáncer hoy en día, porque justamente hay que integrar todas estas áreas.
Dr. Samuel Rivera: Sí, la multidisciplina, pues marca todo esto, lo han mencionado estudios de diferentes áreas, que son los que van marcando toda la evolución favorable en el manejo del cáncer. Por ejemplo, en la parte de tumores genitourinarios una ya invitada tradicional a las sesiones presidenciales de ESMO, al final, hubo dos estudios que se reportaron en la sesión presidencial, que fue uno en cáncer de vejiga en segunda línea en pacientes que tenían enfermedad localmente avanzada y resecable o metastásica.[13] El estudio se compuso de 2 brazos, uno con docetaxel más ramucirumab (un antiangiogénico) frente a docetaxel, y bueno, el beneficio que tiene ramucirumab al sumarse a la quimioterapia en segunda línea es de 1,3 meses; esto pudiera sonar a que en un tiempo corto, habrá que ver el resultado de sobrevida global. Pero bueno, es un resultado finalmente positivo en este grupo de pacientes que no tiene tantas opciones, y que es el primer manejo con quimioterapia que da este beneficio. Al final hay que recordar que la inmunoterapia ya tiene su lugar en cáncer de vejiga, y bueno, habrá que ver en qué escenario podemos posicionar este manejo.
Otro estudio que también se presentó en la sesión presidencial fue el estudio Checkmate 214, que también fue un estudio bastante importante porque viene a, finalmente a digamos, desplazar de cierto modo al sunitinib, que ha sido nuestro caballito de batalla por mucho tiempo, y en nuestros países creo que es una droga que es muy utilizada.[14] Entonces, se hizo el estudio con dos brazos, en más de 800 pacientes en donde se comparó ipilimumab más nivolumab frente a sunitinib, y el resultado fue favorable para la combinación en donde la inmunoterapia tiene un beneficio en cuanto a reducción del riesgo de muerte de 37%, entonces es algo muy interesante. Hay que recordar que es en los pacientes que tienen riesgo intermedio y pobre riesgo, y también se evaluó PD-L1 como biomarcador, y en quienes tenían menos de 1% no tuvieron beneficio, contrario a los que tenían un valor mayor que este.
Y algo de lo que también se habló es un seguimiento de lo que se presentó en ASCO, es el estudio STAMPEDE, pero ahora comparando los brazos de abiraterona, que lo presentaron este año con el estudio STAMPEDE en ASCO y el brazo de docetaxel, esto en pacientes con enfermedad no metastásica hormonosensible.[15] Lo que se encontró es que pareciera que abiraterona específicamente en este estudio, y con los pacientes con enfermedad metastásica, tiene un mayor impacto en la sobrevida libre de falla del tratamiento. Sin embargo, docetaxel pareciera tener una tendencia a tener una mejor sobrevida global, habrá que ver los resultados que tengamos más adelante. Algo que se plantea es que probablemente en el futuro tengamos que combinar estas terapias para mejorar los resultados, pero algo que hay que tomar en cuenta es el costo. Se hizo un análisis de costo, en donde, y esto aplica muy bien para nuestros países, y es un área que tenemos que explorar, el costo en euros del esquema de docetaxel que sabemos que es un esquema limitado a 6 ciclos, va alrededor de 10.200 euros, y la abiraterona alrededor de 101.000 euros el tratamiento con 33 meses, que es la mediana de lo que se obtuvo, entonces eso nos deja mucho que pensar.
Yo creo que hay muchas cosas que podemos aplicar a nuestro país de lo que tenemos aquí, también vale la pena mencionar que desde la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO) hemos establecido un convenio con la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), y estamos trabajando en varios proyectos conjuntos, entre ellos reuniones, y en el próximo congreso nacional, que como ustedes saben ya está muy cercano.
No nos queda más que despedirnos, ha sido una reunión muy provechosa, yo soy Samuel Rivera, presidente de la Sociedad Mexicana de Oncología, nos vemos pronto.
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Citar este artículo: Lo mejor en mama, colorrectal y genitourinario de ESMO 2017 - Medscape - 11 de oct de 2017.
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