COMENTARIO

Recapitulación de RE-DUAL PCI y COMPASS desde ESC 2017

Dra. Ileana Piña MD, MPH; Dr. Daniel Micher; Dr. José Luis Leiva Pons

Conflictos de interés

4 de octubre de 2017

Dra. Ileana Piña: Hola, soy Ileana Piña, de la Escuela de Medicina Albert Einstein y el Hospital de Montefiore, en el Bronx, en Nueva York, Estados Unidos, y este es Medscape en Español.

Estamos en la bellísima ciudad de Barcelona, donde está el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2017, donde hay 31.000 personas, es el congreso más grande de cardiología del mundo entero.

Tengo hoy el placer de tener conmigo al Dr. Daniel Micher, Cardiólogo intervencionista de la Ciudad de México, y el Dr. José Luis Leiva Pons, quien recientemente fue nombrado presidente de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI).

Ha sido una reunión muy importante porque se han presentado trabajos exclusivos, distintos y grandes que tienen oportunidad de cambiar la práctica clínica; entre los muy interesantes estudios ahora vemos a los anticoagulantes de una forma un poco distinta, hemos tenido temores, ustedes lo saben, de las hemorragias y tenemos la duda con respecto a utilizar warfarina o un -gatrán, o les damos clopidogrel y en esas dudas quedamos.

Así que vamos a empezar con el RE-DUAL PCI[1] y le vamos a permitir al Dr. Leiva Pons que nos hable un poco de este estudio.

Dr. José Luis Leiva Pons: Muchas gracias Dra. Piña, mucho gusto en saludarlos, la verdad es que uno de los estudios que seguramente va a ser ampliamente comentado después de este congreso es el estudio RE-DUAL PCI, que trata de analizar como los nuevos anticoagulantes orales (anticoagulantes directos) van a tener un lugar en una población de pacientes muy particular, que son los que tienen fibrilación auricular, pero que por algún motivo tienen que ser sometidos a algún procedimiento de cardiología intervencionista y la colocación de un stent coronario.

El estudio RE-DUAL PCI que busca hacer una comparación entre la terapia antitrombótica habitual (más un inhibidor P2Y12) —digamos, que es la warfarina, con el dabigatrán— cuyo beneficio ya ha sido demostrado en pacientes con fibrilación auricular para disminuir eventos embólicos. Ahora la comparación de dos dosis de 110 y de 150 mg dos veces al día con la adición exclusivamente de un antiplaquetario. El punto final primario era la incidencia de sangrado con estas dosis de tratamiento.

Dra. Ileana Piña: Que es el temor de todos nosotros, sobre todo en los pacientes mayores que son los que más sangran precisamente.

Dr. José Luis Leiva Pons: Entonces vamos directamente a los resultados en cuanto al sangrado, y ambas dosis demostraron una reducción que fue estadísticamente significativa en la incidencia de sangrado con la utilización de dabigatrán, comparado con el uso de la warfarina, esto fue más evidente en el grupo de 110 mg dos veces al día, como era obvio de esperarse, pero el grupo de pacientes con 150 mg al día también tuvo una reducción significativa.

Dra. Ileana Piña: Pero es bastante la diferencia entre las dos dosis.

Dr. José Luis Leiva Pons: Claro, se ve claramente que hay un beneficio. Y cuando se analizan ya cada uno de los apartados por separado, se ve que desde luego estas tendencias son estadísticamente significativas en cuanto a el sangrado general, y en cuanto al clasificado como un sangrado de tipo mayor.

Entonces al final otras dos cosas que valdría la pena mencionar, una es que el 50% de los pacientes fueron sometidos a la intervención en el curso de un síndrome coronario agudo, que habla de una población muy particular y el uso de los diferentes inhibidores de P2Y12, el más comúnmente utilizado, casi en un 85% fue clopidogrel. El costo fue importante; prasugrel se utilizó como en 1,5% y un poco más de 8% ticagrelor, lo cual habla mucho de la penetrancia.

Entonces RE-DUAL concluyó que en pacientes con fibrilación auricular que van a ser sometidos a intervención coronaria percutánea, la terapéutica dual con dabigatrán, a cualquiera de las dos dosis, disminuyó el riesgo de sangrado comparado con la triple terapia de los antagonistas de vitamina K y la reducción absoluta de los valores de sangrado fue importante y que para fines prácticos se mantuvo un perfil de seguridad en cuanto a eventos cardiovasculares de acuerdo a la idea de no inferioridad.

Dra. Ileana Piña: Vamos a seguir con el mismo tema de los anticoagulantes, y un estudio aquí que se llenó el salón y estaban personas afuera del salón, es el COMPASS,[2,3] háblanos de eso Dr. Micher.

Dr. Daniel Micher: Sí, es un estudio, como usted dijo, muy interesante, la idea principal era establecer esta nueva estrategia de dosis bajas de rivaroxabán con aspirina o compararlos contra una dosis convencional de rivaroxabán exclusivamente, y ver si tenía algún tipo de beneficio comparado con la terapia con aspirina. El punto primario fue un punto compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, con otros puntos secundarios también importantes, y puntos de seguridad como el sangrado mayor, que en este caso cabe resaltar fue un sangrado modificado, porque les pidieron que incluyeran sangrados que quizás no eran mayores, pero que habían tenido que acudir al hospital, como gastrointestinal o como quizás un sangrado de nariz o de piel.

Dra. Ileana Piña: Pero todos los pacientes ya tenían una historia de enfermedad cardiovascular, ¿no es así?

Dr. Daniel Micher: Es correcto. Es enfermedad cardiovascular estable, un gran porcentaje de ellos ya había tenido un evento coronario previo, es una población de alto riesgo. Fueron 33 países, en más de 600 sitios en el mundo, es un estudio realmente grande, y bueno en términos muy generales, el punto primario se logró en la dosis baja con aspirina.

Una cosa interesante es que los resultados con rivaroxabán solo o de aspirina solo, no mostraron beneficio, fue esta terapia combinada, la que hizo la reducción en el punto primario del estudio. Sobre todo, esto se desarrolló por una disminución en el riesgo de accidente cerebrovascular.

Dra. Ileana Piña: Es muy interesante, y hubiera pensado tal vez el infarto, sin embargo, interesante.

Dr. Daniel Micher: Así es, y bueno en cuanto al sangrado mayor si hubo una mayor incidencia de sangrado mayor, pero cuando lo compararon con el beneficio clínico neto, todavía alcanzan a tener un aparente beneficio en esta terapia dual.

Dra. Ileana Piña: Un poco más moderado el beneficio.

Dr. Daniel Micher: Un poco más moderado, sin duda, pero es interesante porque es una terapia a la que todo mundo le tenemos miedo, pero en pacientes estables reducción de muerte cardiovascular, el evento cardiovascular promedio era de 7 años atrás, entonces eran pacientes realmente con enfermedad estable y que a pesar de eso tuvieron un beneficio claro.

Dra. Ileana Piña: Yo pienso que este estudio si va a cambiar las guías, porque es enorme. El costo siempre es el problema, porque todas estas medicinas son más caras, y hay que tomarlas dos veces al día. Esta misma compañía está haciendo un estudio con insuficiencia, porque han tenido una señal de disminución de eventos de insuficiencia y    entonces la están estudiando como es debido, prospectivamente, en un grupo de pacientes con fracción de eyección reducida. Vamos a ver, ya han terminado el reclutamiento de todos los pacientes, están esperando los eventos, es uno de los estudios que se para con el número de eventos.

Así que estamos hablando de cosas que tal vez cambien la práctica, se presentan estudios que uno dice que interesante está, pero no va a hacer un impacto, yo creo que esto va a hacer un impacto.

Les agradezco tanto que estén aquí conmigo hoy, que disfruten el resto  del congreso que ha estado magnífico y muy interesante para mí, y los espero  ver pronto, Ileana Piña despidiéndome de ustedes, espero que siempre nos miren  en Medscape en Español, gracias.

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