SPRINT: Precaución con la reducción agresiva de la presión arterial en algunos grupos de pacientes

Conflictos de interés

14 de septiembre de 2017

BARCELONA, ESP. Un nuevo análisis del estudio SPRINT indica que en los pacientes con una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, y un riesgo cardiovascular bajo, puede ser más apropiado fijar como objetivo bajar la presión por debajo de 140 mm Hg que fijarlo por debajo de 120 mm Hg.[1]

"El mensaje clave de nuestro análisis es que un objetivo universal de presión arterial puede ser inapropiado para algunos pacientes y que en los pacientes con una presión arterial sistólica basal de 160 mm Hg o más, los riesgos del tratamiento agresivo pueden sobrepasar los beneficios", dijo el Dr. Tzung-Dau Wang, investigador del estudio SPRINT, del National Taiwan University Hospital, en Tapiei, República de China.

Durante la presentación de los datos nuevos del estudio en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2017, el Dr. Wang añadió: "Aunque estos resultados precisan una verificación adicional, es conveniente evaluar si un objetivo universal de 120 mm Hg puede no ser lo mejor para todos".

"Nuestros resultados indican que existe una interacción compleja entre la presión arterial basal de cada paciente, su riesgo cardiovascular inherente y el grado de reducción de la presión arterial", dijo el Dr. Wang. "debemos tener en cuenta estos tres factores cuando tratemos a pacientes hipertensos".

Los resultados principales del estudio de referencia SPRINT, financiado por National Institutes of Health de Estados Unidos, se publicaron en el The New England Journal of Medicine en 2015.[2] Estos resultados mostraban que en la población total de 9.361 pacientes con una presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más, aquellos pacientes aleatorizados para recibir un tratamiento intensivo y que alcanzaron un objetivo de presión sistólica menor de 120 mm Hg, presentaban unas tasas significativamente más bajas de eventos cardiovasculares mortales y no mortales, así como de mortalidad global, comparados con los pacientes aleatorizados a un tratamiento convencional con un objetivo de presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg.

Este análisis no predeterminado (post hoc) e enfocó en distintos subgrupos de pacientes con diferentes presiones arteriales sistólicas basales y riesgos cardiovasculares.

Los datos indican que aquellos pacientes con una presión arterial sistólica basal muy alta, pero con un riesgo cardiovascular global bajo, tenían peores resultados con el tratamiento intensivo de reducción de la presión arterial sistólica, que con el tratamiento convencional.

En el grupo con una presión arterial sistólica basal ≥ 160 mm Hg y una puntuación de riesgo baja a 10 años en la escala de Framingham (mediana: ≤ 31,3%), el tratamiento intensivo provocó un aumento aproximadamente tres veces mayor del riesgo de mortalidad global.

"Aunque estos resultados deben considerarse solo como generadores de hipótesis, porque proceden de un análisis post hoc, parece prudente recomendar un objetivo de presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg en vez de un objetivo menor de 120 mm Hg en los pacientes con una hipertensión en fase 2 y una puntuación de riesgo en la escala de Framingham ≤ 30%", concluyó el Dr. Wang.

En la población global del estudio, el tratamiento intensivo de reducción de la presión arterial sistólica a un objetivo por debajo de 120 mm Hg estaba asociado a una reducción del 25% del riesgo relativo del criterio de valoración principal, una combinación de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo sin infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca descompensada aguda y muerte cardiovascular (hazard ratio [HR]: 0,75; IC 95%: 0,63-0,89). También hubo reducciones estadísticamente significativas en los resultados de la mortalidad no cardiovascular y de la mortalidad global.

En el subgrupo de pacientes con una presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg y una puntuación de riesgo baja a 10 años en la escala de Framingham, no hubo un beneficio en cuanto al criterio de valoración principal de reducción intensiva de la presión arterial sistólica (HR: 0,95; IC 95%: 0,37-2,46). Sin embargo, aumentó al doble o al triple la mortalidad cardiovascular (HR: 2,60; IC 95%: 0,81-8,31) y la mortalidad global (HR: 3,12; IC 95%: 1,00-9,69).

"En los pacientes con una presión arterial sistólica mayor de 160 mm Hg y con un riesgo cardiovascular más alto, la reducción intensiva de la presión arterial sigue siendo beneficiosa, los beneficios superan a los daños", concluyó el Dr. Wang. "Pero en los pacientes con un riesgo cardiovascular bajo, los daños pueden superar a los beneficios de reducir demasiado la presión arterial. No hay duda de que se trata de un equilibrio delicado".

Al comentar estos hallazgos recientes para Medscape, el Dr. Maklim Graham, presidente del Joint European Societies Cardiovascular Prevention Committee, afirmó que pensaba que los resultados estaban mostrando un efecto real.

"Todo análisis post hoc debe confirmarse, pero parece intuitivo pensar que, si partimos de una presión arterial muy alta y la forzamos a bajar, se esperarían ciertos daños, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Todos sabemos que aumentan mucho los efectos secundarios cuando se reduce la presión arterial agresivamente en los pacientes de edad avanzada, probablemente por la hipotensión postural".

Sin embargo, el Dr. Graham explicó que mantiene la precaución respecto a los hallazgos globales del estudio SPRINT. "Ninguno de los demás estudios amplios de reducción intensiva de la presión arterial han logrado un efecto beneficioso tan notable al bajar la presión arterial sistólica por debajo de 120 mm Hg. No creo que los expertos estén muy convencidos todavía de los objetivos más intensivos de reducción de la presión arterial señalados por los resultados principales del estudio SPRINT. Creo que es necesario replicar estos resultados antes de aplicar estas medidas de manera habitual en la práctica clínica".

El estudio SPRINT fue financiado por National Institutes of Health. El Dr. Wang ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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