BARCELONA, ESP. Los resultados de un estudio aleatorizado demuestran que la ablación de la fibrilación auricular con catéter en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo no solo proporciona alivio sintomático, sino que también reduce la mortalidad y la hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca en estos pacientes.[1]
Los hallazgos del estudio Catheter Ablation versus Conventional Treatment in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation (CASTLE-AF) fueron presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2017.
Dr. Nassir Marrouche
El CASTLE-AF es el único estudio clínico aleatorizado hasta el momento en el que se compara la ablación con catéter y el tratamiento farmacológico en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular concomitantes, y que mide los desenlaces primarios de mortalidad y hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, dijo el autor principal, el Dr. Nassir Marrouche, del Comprehensive Arrhythmia Research and Management Center del University of Utah Hospital, en Salt Lake City, Estados Unidos.
"Todos los estudios realizados sobre ablación en el pasado se centran en la fibrilación auricular, pero esta es la primera vez que estamos reportando los criterios principales de valoración robustos relacionados con la ablación", dijo el Dr. Marrouche a Medscape.
"Tenemos una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardiaca. Tenemos una reducción significativa en la mortalidad en general, una disminución significativa en la mortalidad de origen cardiovascular y una reducción significativa en la hospitalización por causas cardiovasculares. Por donde quiera que se le mire, hay una reducción significativa", dijo. "Y consideramos que esto se atribuye a reducir a casi la mitad la morbilidad por fibrilación auricular, sin el empleo de antiarrítmicos".
CASTLE-AF
El estudio CASTLE-AF fue iniciado en 2008 con el propósito de analizar la eficacia de la ablación de la fibrilación auricular con catéter en pacientes con insuficiencia cardiaca, para mejorar la mortalidad y el agravamiento de la insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento estándar tradicional.
El criterio principal de valoración fue un compuesto de mortalidad por todas las causas o ingresos por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, "lo que surgiera primero", dijo Marrouche. Los criterios secundarios de valoración incluyeron a la mortalidad por todas las causas, hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, mortalidad de origen cardiovascular y accidente cerebrovascular, así como calidad de vida, tolerancia al ejercicio, presentaciones de choques con cardiodesfibrilador implantable, morbilidad por fibrilación auricular e intervalos sin fibrilación auricular.
Para que fuesen elegibles para el estudio, todos los pacientes debían tener ya implantado un cardiodesfibrilador o un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca con capacidades de monitorización en su domicilio como indicación para prevención primaria o secundaria. Otros criterios de inclusión incluyeron: fibrilación auricular paroxística sintomática o persistente, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos; los pacientes debían tener una clase II de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) o más alta, y no haber respondido o no haber tolerado uno o más de los medicamentos antiarrítmicos o no haber estado dispuesto a tomar un agente antiarrítmico.
Los pacientes fueron aleatorizados al tratamiento habitual de acuerdo con las directrices actuales para la fibrilación auricular en la insuficiencia cardiaca (n = 184) o a un protocolo de ablación con catéter utilizando un protocolo de aislamiento de la vena pulmonar (n = 179), después de un periodo de preinclusión de 5 semanas para optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Se les dio seguimiento a pacientes a los 3, 6, 12, 24, 36, 48 y 60 meses.
La media de edad en los dos grupos fue cerca de 64 años, la mayoría de los pacientes correspondía a la clase 2 de la clasificación de la NYHA y la mayoría tenía fibrilación auricular persistente o crónica persistente. Alrededor de 70% de ambos grupos tenían un cardiodesfibrilador implantable y los restantes un un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca.
A los 5 años, "la ablación con catéter condujo a una mejora significativa en el criterio principal de valoración compuesto consistente en mortalidad por todas las causas y agravamiento de la insuficiencia cardiaca, con una reducción del riesgo relativo de 38%", dijo Marrouche.
Otros criterios secundarios de valoración también mejoraron significativamente en el grupo con ablación.
CASTLE-AF: Criterios de valoración primarios y secundarios
| Criterio de valoración | Hazard ratio | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Mortalidad por todas las causas y agravamiento de la insuficiencia cardiaca | 0,62 | 0,43 – 0,87 | 0,007 |
| Mortalidad por todas las causas | 0,53 | 0,32 – 0,86 | 0,011 |
| Ingresos por agravamiento de insuficiencia cardiaca | 0,56 | 0,37 – 0,83 | 0,0004 |
| Mortalidad de origen cardiovascular | 0,49 | 0,29 – 0,84 | 0,008 |
| Hospitalización por causas cardiovasculares | 0,72 | 0,52 – 0,99 | 0,041 |
Durante el curso de los 60 meses, los datos de los dispositivos implantables indicaron que la morbilidad de la fibrilación auricular se redujo significativamente en los pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular con catéter frente al tratamiento habitual.
El cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a partir del inicio también fue significativamente mayor en comparación con el tratamiento habitual a los intervalos de 12, 36 y 60 meses. "A los 5 años, tenemos un incremento de 8% en la fracción de eyección en comparación con ninguno en el grupo tradicional, y por esta razón estamos muy emocionados con esto", dijo el Dr. Marrouche en una entrevista.
Algunos efectos adversos graves observados en el estudio incluyeron derrame pericárdico (tres en el grupo con ablación frente a cero en el grupo con tratamiento habitual), hemorragia aguda grave (tres en el grupo con ablación frente a cero en el grupo con tratamiento habitual); accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (siete en el grupo con ablación frente a 12 en el grupo con tratamiento habitual); estenosis de la vena pulmonar (uno con ablación frente a cero en el grupo con tratamiento habitual); neumonía (tres en el grupo con ablación frente a uno en el grupo con tratamiento habitual); infección de la ingle (uno en el grupo con ablación frente a cero en el grupo con tratamiento habitual); y agravamiento de la insuficiencia cardiaca (uno en el grupo con ablación frente a cero en el grupo con tratamiento habitual).
El efecto de la ablación sobre la mortalidad en comparación con el tratamiento habitual resultó evidente a los tres años, mientras que las reducciones en la hospitalización por insuficiencia cardiaca comenzaron a ocurrir a los seis meses, dijo el Dr. Marrouche. "Creemos que hay dos motivos de que ocurra esto; uno es que estamos reduciendo la remodelación de la insuficiencia cardiaca" sin el uso de antiarrítmicos, añadió, "lo cual se ha demostrado que es un problema en estos pacientes".
"También hay evidencia de que la descompensación de la insuficiencia cardiaca conduce a un peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca", añadió en una entrevista el coautor del informe, el Dr. Johannes Brachmann, de la Klinikum Coburg, en Alemania. "Así que si prevenimos la hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, entonces el pronóstico de estos pacientes también será mejor".
"El desenlace de la insuficiencia cardiaca no es un desarrollo lineal, sino que cada vez que un paciente se descompensa, la restitución se vuelve cada vez peor", añadió Brachmann, "así que creo que ese también es otro factor que explica por qué fue primero la reducción en la hospitalización por insuficiencia cardiaca y luego le siguió la mortalidad".
Nuevos hallazgos
La Dra. Carina Blomstrom-Lundqvist, de la Universidad de Upsala, en Suecia, fue invitada a discutir los resultados del estudio y dijo que los resultados del CASTLE-AF son muy relevantes para la práctica clínica, así como novedosos e "inesperados".
"Hemos visto en varios estudios previos que la insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular tiene una mortalidad aumentada, por lo que el estudio es muy relevante", dijo. Cinco estudios previos en que se compara la ablación de la fibrilación auricular con control de la frecuencia utilizando medicamentos o ablación del nodo atrioventricular, o con control del ritmo con amiodarona, han utilizado la falta de fibrilación auricular como su criterio principal de valoración. La mayor parte de esos estudios demostraron mejoras en la calidad de vida, la función del ventrículo izquierdo y la capacidad de ejercicio, la Dra. Blomstrom-Lundqvist hizo notar.
El estudio más extenso hasta la fecha, Ablation vs Amiodarone for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted ICD/CRTD (AATAC), publicado en 2016,[2] utilizó también la falta de fibrilación auricular como el criterio principal de valoración, pero las hospitalizaciones y la mortalidad también se redujeron en el grupo que recibió ablación de la fibrilación auricular en comparación con el grupo que recibió amiodarona, señaló Blomstrom-Lundqvist.
Otros metanálisis publicados también han demostrado datos en el mismo sentido: mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediante ablación de la fibrilación auricular, añadió.
"El estudio CASTLE-AF es novedoso, pues es la primera vez que utilizamos como criterio principal de valoración la mortalidad y la hospitalización, que en combinación y por separado demostraron reducción de estos eventos en el grupo con ablación de fibrilación auricular en comparación con el grupo que recibió tratamiento habitual, y el seguimiento fue a largo plazo", dijo. "Un hallazgo inesperado, creo, fue que el mantenimiento del ritmo sinusal fue muy alto en el grupo con ablación aun después de 5 años, lo cual no suele ser el patrón observado".
No obstante, el estudio plantea otras dudas; por ejemplo, si los resultados se aplicarían a los pacientes asintomáticos al igual que a los sintomáticos incluidos en el estudio. La población del estudio fue relativamente joven, alrededor de los 60 años, y la mayoría correspondían a la clase 2 de la clasificación de la NYHA con fibrilación auricular crónica, "así que tal vez hay un sesgo hacia el reclutamiento de pacientes más sanos que podrían tolerar el procedimiento de ablación de la fibrilación auricular", especuló la Dra. Blomstrom-Lundqvist.
Además, no está claro si los resultados pueden aplicarse por igual a los pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica y no isquémica, o si centros con menos experiencia podrán lograr los mismos resultados con las mismas tasas bajas de complicación.
"El mensaje más importante es que es tiempo de ofrecer los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular en una etapa temprana en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular", concluyó Blomstrom-Lundqvist. "Sin embargo, seremos cuidadosos al seleccionar a los pacientes, y esa selección debería de reflejar las poblaciones incluida en el estudio".
Resultados impresionantes, interpretados con cautela
El Dr. Dan Atar, del Hospital Ulleval de la Universidad de Oslo, en Noruega, un portavoz de la ESC y coautor de las directrices de la ESC sobre la fibrilación auricular, también puntualizó la necesidad de una selección cuidadosa de los pacientes.
"Esto desde luego es muy interesante en el contexto de que en los años previos, para el tratamiento de la fibrilación auricular, hemos resaltado cada vez más y reforzado la recomendación del control del ritmo, más que el control de la frecuencia cardiaca", dijo el Dr. Atar a Medscape.
En pacientes con fibrilación auricular, el reforzamiento del control del ritmo significa tratar de restablecer el ritmo sinusal, y uno de los medios de establecer el ritmo sinusal, además de los fármacos antiarrítmicos, es la ablación con catéter, dijo.
"La ablación ha proliferado bastante en el mundo como procedimiento, pero todavía no ha contado con datos muy sólidos que demuestren, aparte de un beneficio de los síntomas, otro beneficio como reaparición de la fibrilación auricular, morbilidad, mortalidad, calidad de vida… todos estos aspectos", señaló el Dr. Atar. El CASTLE-AF incluyó a pacientes que tenían documentada fibrilación auricular paroxística o persistente, y los estratificó para que recibieran o no recibieran ablación, "y este es el enfoque innovador".
"Al interpretar el sorprendente resultado beneficioso, debemos tener cuidado en un aspecto, es decir, la población inicial", advirtió el Dr. Atar. Los pacientes con fibrilación auricular, una fracción de eyección muy baja y un cardiodesfibrilador previamente implantado, son una población muy seleccionada y una que, al menos en Europa, no es muy prevalente, dijo, "así que este resultado, que es muy impresionante en términos de la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones, debemos verlo en el contexto de que estos son pacientes muy seleccionados y enfermos".
Por lo demás, añadió: "Para algunos de estos pacientes muy graves, la ablación parece ser una alternativa muy buena. Por mucho tiempo la hemos rehuido y hemos tenido la sensación de que, mientras más remodelados y alterados estén los ventrículos y las aurículas, menor es la tasa de éxito de la ablación en sí. En este sentido, este estudio supera satisfactoriamente esta noción y nos dice que efectivamente, podemos seguir adelante e intentar la ablación en pacientes con aurículas y ventrículos verdaderamente lesionados".
Al observar lo que ocurrió con la recomendación de la ESC en torno a la ablación entre las directrices de 2012 y 2016, concluyó: "Hemos incrementado el grado de recomendación también para la ablación en quienes tienen insuficiencia cardiaca muy grave, de manera que se adapta muy bien a la situación; de nuevo, para interpretarse con cierta cautela".
El estudio fue financiado por Biotronik. El Dr. Marrouche informa que es consultor, recibe regalías o es propietario de acciones de Abbott, Biotronik, Wavelet Health, Cardiac Design, Medtronic, Preventice, Vytronus, Biosense Webster, Marrek, Boston Scientific y tiene contratos de investigación con Abbott, Boston Scientific, GE Healthcare, Siemens, Biotronik, Vytronus y Biosense Webster. Blomstronm-Lundqvist informa no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: CASTLE-AF: La ablación con catéter reduce la mortalidad en la disfunción del ventrículo izquierdo y la fibrilación auricular - Medscape - 11 de sep de 2017.
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