PURE: ¿Es beneficiosa la alta ingesta de lípidos?

Conflictos de interés

7 de septiembre de 2017

BARCELONA, ESP. Un nuevo estudio de hábitos alimentarios en 135.000 personas de todo el mundo estremece el campo de la nutrición, pues los resultados demuestran que la alta ingesta de lípidos (inclusive lípidos saturados) se relacionó con una disminución del riesgo de mortalidad.

El estudio PURE, en el que se efectuó seguimiento a participantes de 18 países durante 7 años, también reveló que la alta ingesta de carbohidratos se relacionó con un incremento en el riesgo de mortalidad, aunque los datos no distinguieron entre los carbohidratos procesados y los no procesados.

Si bien el estudio reveló un efecto beneficioso de un mayor consumo de frutas, verduras y legumbres sobre la mortalidad, el beneficio máximo se observó a las tres a cuatro raciones al día (equivalente a 375 a 500 g/día), sin un beneficio adicional con las ingestas más altas. El beneficio de frutas, verduras y legumbres fue mayor si se consumían crudas en vez de cocidas.

No hubo ninguna relación entre la ingesta de lípidos (totales o saturados) o de carbohidratos o la ingesta de frutas, verduras, y legumbres, con los episodios de enfermedad cardiovascular grave.


Dr. Salim Yusuf

El Dr. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, Canadá), autor principal del estudio PURE, comentó a Medscape: "Espero que nuestros resultados eviten que toda la población deje de sentirse culpable cuando consume grasas con moderación. Aunque una ingesta muy alta de lípidos (cuando constituye 40% o más de la ingesta alimentaria) puede ser mala, la ingesta promedio de lípidos es de alrededor de 30% y esto está bien. Todos tememos a las grasas saturadas, pero en realidad no deberíamos. El consumo de lípidos saturados en moderación realmente parece ser bueno.

"Además, no es necesario preocuparse por tratar de comer cinco o más porciones de frutas o verduras, cuando tres o cuatro probablemente tendrán los mismos beneficios. Hemos tenido suficientes escrúpulos en las directrices alimentarias. Necesitamos más moderación".

Añadió: "Mi consejo para que la población general lleve un estilo de vida saludable es que no fume y que haga ejercicio, estas dos cosas son claramente benéficas. Y luego les diría que mantuviesen un peso saludable. No hay que tener sobrepeso, pero tampoco ser demasiado delgado. Hay que consumir una dieta equilibrada: un poco de carne, pescado, varias porciones de fruta y verdura, pero no es necesario ser vegano o consumir una cantidad excesiva de vegetales para estar sano".

"Este es un buen consejo a la antigua. Cuando mostré estos resultados a mi madre, dijo: '¿Para qué te molestaste en hacer este estudio? Esto es lo que nuestras abuelas y sus abuelas han estado aconsejando por siglos'. Y en realidad tiene razón".

El estudio fue presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology 2017 (ESC). Asimismo fue publicado en dos artículos diferentes en The Lancet, uno sobre datos de resultados de lípidos y carbohidratos,[1] y otro de datos de resultados de frutas/verduras/legumbres.[2] Un tercer artículo en The Lancet Diabetes and Endocrinology se enfoca en los efectos de los diferentes patrones alimentarios sobre los niveles de lípidos y la presión arterial.[3]

El estudio PURE documentó 5796 muertes y 4784 episodios de enfermedad cardiovascular grave.

Hazard ratio para la mortalidad total (quintil más alto frente a quintil más bajo)

Grupo Hazard ratio (IC 95%) Valor de p para la tendencia
Carbohidratos 1,28 (1,12 – 1,46) 0,0001
Lípidos totales 0,77 (0,67 – 0,87) < 0,0001
Lípidos saturados 0,86 (0,76 – 0,99) 0,0088
Lípidos monoinsaturados 0,81 (0,71 – 0,92) < 0,0001
Lípidos poliinsaturados 0,80 (0,71 – 0,89) < 0,0001

Directamente contradictorio con el anuncio oficial reciente de la American Heart Association (AHA)

Los hallazgos de los lípidos saturados serán muy controversiales, sobre todo en la comunidad de cardiología, que tradicionalmente ha sostenido el mantra de que los lípidos saturados son el enemigo dietético número uno.

De hecho, hace algunas semanas la AHA emitió una nuevo "anuncio oficial" recomendando minimizar la ingesta de lípidos saturados y reemplazarla con lípidos poliinsaturados o carbohidratos. Los hallazgos de PURE al parecer contradicen directamente esta recomendación.

En su comentario sobre el tema en su presentación durante la sesión de estudios hot line, la Dra. Mahshid Dehghan (McMaster University, Ontario, Canadá), coautora principal de PURE, dijo: "Los niveles superiores de ingesta de lípidos saturados en nuestro estudio (media 10% – 13% de la energía de los alimentos) se relacionaron con una reducción significativa de la mortalidad en comparación con los bajos niveles de lípidos saturados, y la muy baja ingesta de lípidos saturados al parecer es perjudicial. Las directrices actuales que recomiendan lípidos totales menores a 30% y lípidos saturados por debajo del 10% de la ingesta de energía no están respaldadas por nuestros datos".

El Dr. Yusuf comentó además: "Las directrices de la AHA no están basadas en la mejor evidencia, los lípidos saturados se designaron como un villano hace años, y los propugnadores tradicionales se han mantenido proclamando este mensaje. Han sido resistentes al cambio".

La AHA emitió una declaración en respuesta a los datos de PURE declarando "un estudio de nutrición de la escala y el alcance de PURE es extremadamente difícil" y recomendando que los resultados de PURE "se interpreten con cautela importante".

La AHA dice que el cuestionario de frecuencia de alimentos contestado por los pacientes, que se utilizó como herramienta del estudio "plantea algunas limitaciones". Específicamente, "los individuos tienden a recordar en exceso o a no recordar la ingesta de alimentos, en general. Además, la herramienta puede no tomar en cuenta por completo diferencias culturales en los patrones de alimentos y puede no representar bien los alimentos localmente relevantes".

Sin embargo, añadió la AHA: "Aunque consideramos que es importante prestar atención a los lípidos saturados y a los carbohidratos refinados, son sólo parte del rompecabezas. Los consumidores se debieran enfocar en una dieta equilibrada en general".

La Dra. Laura Mauri (Brigham and Women's Hospital, Boston, Estados Unidos), copresidenta de la sesión de estudios hot line de la ESC, felicitó a los investigadores de PURE por "esta fuente de información increíble" pero preguntó ¿cómo pueden compararse los datos con estudios aleatorizados como PREDIMED sobre la dieta mediterránea?

La Dra. Dehghan respondió: "Los estudios aleatorizados sobre nutrición son difíciles de llevar a cabo, ya que las personas deben ser objeto de seguimiento durante muchos años, lo cual realmente no es factible. Los estudios observacionales con datos de biomarcadores probablemente proporcionan mejor información, siempre y cuando haya un ajuste exhaustivo para los factores de confusión".

Otros cuestionaron si los datos de PURE eran aplicables a la población estadounidense, ya que el estudio incluyó únicamente tres países occidentales (Canadá, Suecia y Polonia), que contribuyeron con solo 12% a los participantes en el estudio.

La Dra. Dehghan respondió sobre esto a Medscape: "Creemos que nuestro mensaje es relevante para la población estadounidense. Nuestros datos incluyeron niveles de lípidos saturados de hasta cerca de 18% de la ingesta alimentaria, y la ingesta promedio de lípidos saturados en Estados Unidos es 14%. Sin embargo, lo más importante es que encontramos que los bajos niveles de lípidos saturados son perjudiciales. La American Heart Association está recomendando que los lípidos saturados sean inferiores al 6% de la ingesta energética. Nuestro estudio parece indicar que esto se relaciona con mayores niveles de mortalidad".

Añadió que un análisis de países asiáticos frente a no asiáticos, que tienen patrones de alimentación muy diferentes, demostró los mismos resultados, con una mayor mortalidad vinculada a una menor ingesta de lípidos y una mayor ingesta de carbohidratos.

Aunque reconoció que el perfil de bajos lípidos y altos carbohidratos puede ser un indicador de pobreza, puntualizó que los resultados de PURE han sido "extensamente ajustados para muchos factores de confusión, más que en cualquier estudio previo, incluyendo ingresos domésticos".

Informó un modelo en el cual reemplazar 5% de la energía derivada de carbohidratos con lípidos poliinsaturados se relacionó con una reducción estadísticamente significativa de 11% en la mortalidad. Reemplazar 5% de carbohidratos con lípidos saturados, lípidos monoinsaturados o proteína se relacionó con reducciones más pequeñas y no significativas en la mortalidad. Todas estas sustituciones no tuvieron efecto alguno sobre la enfermedad cardiovascular en el modelo.

Al preguntarle cuál podría ser el mecanismo subyacente a los efectos sobre la mortalidad si no era cardiovascular, Dehghan dijo: "Creemos que es un mecanismo no cardiovascular (tal vez cáncer, enfermedades infecciosas o enfermedades respiratorias) pero no tenemos suficientes eventos todavía para hacer alguna declaración sobre esto. Esperamos encontrar más datos acerca de las causas de muerte a medida que mantengamos el seguimiento de la población en el futuro".

En un comentario que acompaña a la publicación de PURE en The Lancet,[4] los Dres. Christopher E. Ramsden y Anthony F. Domenichiello (National Institutes of Health, en Bethesda, Estados Unidos), señalan que una posible explicación de la mejor tasa de mortalidad con los mayores niveles de lípidos en el estudio PURE podría ser que las carnes densas en nutrimentos corrigieron una o más deficiencias de nutrientes que son comunes en muchos de los países incluidos en el estudio.

También señalaron que los alimentos procesados, incluyendo azúcares añadidos y granos refinados, posiblemente están impulsando los efectos adversos sobre la mortalidad con los carbohidratos.

"El estudio PURE es una iniciativa impresionante que contribuirá a la salud pública en los próximos años. Los hallazgos iniciales de PURE cuestionan las premisas tradicionales sobre dieta y enfermedad que en gran parte están basadas en relaciones observacionales en poblaciones europeas y norteamericanas, añadiendo a la incertidumbre sobre lo que constituye una dieta saludable. Esta incertidumbre probablemente prevalecerá hasta que se lleven a cabo estudios aleatorizados controlados bien diseñados. Hasta entonces, la mejor medicina para el campo de la nutrición es una dosis saludable de humildad", concluyen los comentaristas.

Datos de biomarcadores

En el artículo sobre biomarcadores, los investigadores de PURE informan que la ingesta de lípidos totales y de cada tipo de lípido se relacionó con mayores concentraciones de colesterol total y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), pero también mayor colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y apolipoproteína A1 (apoA1) y cifras más bajas de triglicéridos, cociente de colesterol total a c-HDL, cociente de triglicéridos a c-HDL y cociente de apolipoproteína B (apoB) a apoA1.

Una mayor ingesta de carbohidratos se relacionó con cifras más bajas de colesterol total, c-LDL y apoB, pero también con cifras más bajas de c-HDL y apoA1 y más altas de triglicéridos, cociente de colesterol total a c-HDL, cociente de triglicéridos a c-HDL y cociente de apoB a apoA1.

Las ingestas mayores de lípidos totales, ácidos grasos saturados y carbohidratos se relacionaron con mayores cifras de presión arterial, en tanto que la ingesta mayor de proteína se relacionó con menores cifras de presión arterial.

El reemplazo de ácidos grasos saturados con carbohidratos se relacionó con la mayor parte de los efectos adversos sobre los lípidos, en tanto que el reemplazo de ácidos grasos saturados con lípidos no saturados mejoró algunos marcadores de riesgo (c-LDL y presión arterial), pero al parecer agravó otros (c-HDL y triglicéridos).

Los autores concluyen: "Nuestros datos se contraponen a las recomendaciones actuales para reducir los lípidos totales y los lípidos saturados. Reducir la ingesta de ácidos grasos saturados y reemplazarla con carbohidratos tiene un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos. Sustituir los ácidos grasos saturados con lípidos no saturados podría mejorar algunos marcadores de riesgo, pero podría agravar otros. Las simulaciones parecen indicar que el cociente apoB a apoA1 probablemente representa el mejor indicio general del efecto de los ácidos grasos saturados sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular entre los marcadores evaluados. Enfocarse en un solo marcador de lípido como el c-LDL por sí solo no capta los efectos clínicos netos de los nutrientes sobre el riesgo cardiovascular".

En un comentario que acompaña al artículo sobre biomarcadores,[5] los Dres. Nita G. Forouhi y Fumiaki Imamura (University of Cambridge School of Clinical Medicine, en Reino Unido) y el Dr. Naveed Sattar (Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, en Reino Unido) puntualizan que debido a que la dieta variaba considerablemente entre regiones del mundo (por ejemplo, la media estimada de la ingesta de lípidos saturados en China es 5,6% de la energía total frente a cerca de 11% en Norteamérica y Europa), combinar los datos entre las regiones podría ser problemático. También recomiendan que la evidencia transversal debiera considerarse generadora de hipótesis y afirman que es necesario reproducir los hallazgos prospectivos.

Sin embargo, concluyen: "Por ahora, a pesar de algunas cautelas, los hallazgos del estudio PURE respaldan ampliamente la noción de que reducir la ingesta de lípidos totales puede no estar justificado y que reemplazar la ingesta de lípidos saturados con carbohidratos (refinados) no es una buena receta para la salud cardiovascular".

El estudio PURE fue financiado por más de 50 fuentes entre ellas, el Population Health Research Institute en McMaster University, la Heart and Stroke Foundation of Ontario and Canada y el Canadian Institutes of Health Research. Los investigadores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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