DETO2X: El oxígeno suplementario en el infarto de miocardio agudo sin hipoxemia no ofrece ventaja para la mortalidad

Susan Jeffrey

Conflictos de interés

6 de septiembre de 2017

BARCELONA, ESP. El uso sistemático de oxígeno suplementario en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio no demostró ventaja sobre la mortalidad por todas las causas a un año, en pacientes sin hipoxia al inicio, en un nuevo estudio aleatorizado.[1]

Resultados del estudio Determination of the Role of Oxygen in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI), para evaluar la función del oxígeno en pacientes con sospecha de infarto, fueron presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2017, y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

Aunque no se observó daño con la oxigenoterapia, de cualquier manera, implica un costo de recursos (tiempo y dinero), expresó el Dr. Robin Hofmann (Instituto Karolinska, en Estocolmo, Suecia), autor principal, durante una conferencia de prensa. "Toma tiempo suministrar oxígeno, y ese tiempo se puede utilizar en cuestiones que en realidad sean adecuadas para el paciente".

Asimismo, "el oxígeno no es costoso, pero tampoco es gratuito. En Estados Unidos se calculó un costo de aproximadamente 100 dólares por paciente por día, y ahora estamos hablando de miles, millones, de personas con sospecha de infarto de miocardio en todo el mundo", agregó el Dr. Hofmann.

"Los profesionales sanitarios han tenido una muy firme creencia en el oxígeno, y también en el deseo de los pacientes para recibirlo, sin embargo, el motivo más frecuente en nuestro estudio para no participar, consistió en que la gente no quería oxígeno", manifestó el Dr. Hofmann. Asimismo, la mayoría de los pacientes que desertaron durante el estudio simplemente se negó a continuar con la oxigenoterapia.

"No hubo ningún motivo específico para esto, los pacientes simplemente no querían recibir la terapia, así que no creo que en la práctica vaya a ser un problema no utilizarlo tanto, como lo hemos hecho antes", manifestó el Dr. Hofmann.

Uso amplio y evidencia limitada

Se ha utilizado la oxigenoterapia durante más de un siglo y las guías aún la recomiendan ampliamente, pese a la evidencia limitada, señaló el Dr. Hofmann. "La European Society of Cardiology le confiere una clase I, o una recomendación fuerte, con base en un nivel de evidencia C, que es solo opinión del experto", informó el autor.

La justificación de la recomendación está basada en la creencia de que aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico reduce el tamaño del infarto y las complicaciones posteriores, como insuficiencia cardiaca, o arritmia", explicó el Dr. Hofmann. "En años recientes ha surgido una controversia en la que los expertos han cuestionado si este tratamiento generalizado se ha basado más en la tradición que, en hechos científicos, e incluso pueden haber riesgos científicos", expresó el especialista.

Un efecto negativo de la oxigenoterapia en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) fue notificado en 2014 en el estudio australiano que evaluó el uso de oxígeno, Australian Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID), en el que investigadores observaron mayores tamaños del infarto en pacientes que recibieron oxígeno.

Recientemente, en el año 2016, se concluyó un metanálisis de Cochrane:[2] "No hay evidencia de estudios aleatorizados que respalden el uso sistemático de oxígeno inhalado en personas con infarto agudo de miocardio, y no podemos descartar un efecto perjudicial. Debido a la incertidumbre en torno al efecto de la oxigenoterapia sobre la mortalidad por todas las causas, y otros desenlaces para las decisiones clínicas, se necesitan urgentemente estudios aleatorizados controlados bien realizados, de gran calidad, que aporten información para las guías, a fin de establecer recomendaciones definitivas sobre el uso sistemático de oxígeno en el infarto agudo de miocardio".

Para analizar con más detalle esta cuestión, los investigadores llevaron a cabo DETO2X-AMI, un estudio clínico aleatorizado que se basó en el registro SWEDEHEART (Sistema Web Sueco para Mejora y Desarrollo de la Atención Basada en Evidencia en Cardiopatía, Evaluado de Acuerdo con las Terapias Recomendadas. SWEDEHEART es un registro nacional de calidad, exhaustivo, de atención coronaria, en el cual participan los 69 hospitales suecos que cuentan con una unidad coronaria que atienden "más de 90% de los infartos de miocardio en Suecia al año", señaló el Dr. Hofmann.

Los pacientes con sospecha de infarto de miocardio y saturación de oxígeno de 90% o más, fueron asignados de manera aleatoria para recibir oxígeno suplementario, 6 l/min mediante mascarilla facial abierta durante 6 a 12 horas, o aire ambiente. El estudio fue aleatorizado, pero no a doble ciego, lo cual, según los investigadores, "no se consideró factible o ético". No hubo pérdida de seguimiento en ningún paciente por lo que respecta al criterio principal de valoración, informó el investigador.

Se alistó a un total de 6629 pacientes. La duración mediana de la oxigenoterapia fue de 11,6 horas, y la mediana de saturación de oxígeno fue de 99% en pacientes que recibieron oxígeno, y 97% en los que recibieron aire ambiente.
Se presentó hipoxemia en 62 pacientes que recibieron oxígeno (1,9%), frente a 254 (7,7%) en el grupo con aire ambiente.

Por lo que respecta al criterio principal de valoración consistente en muerte por cualquier causa, un año después de la distribución aleatoria no hubo diferencia significativa entre los grupos.

DETO2X-AMI: Criterio principal de valoración

Criterio de valoración Oxígeno, n = 3311, n (%) Aire ambiente, n = 3318, n (%) Hazard ratio (IC 95%) Valor de p
Muerte por cualquier causa a un año 166 (5,0) 168 (5,1) 0,97 (0,79 - 1,21) 0,80

Los resultados fueron congruentes en todos los subgrupos, inclusive en pacientes con y sin infarto de miocardio como diagnóstico final, hombres y mujeres, edad superior o inferior a la mediana, y en todos los grupos de riesgo, tales como fumadores, pacientes con diabetes, nefropatía crónica o anemia, personas con saturación de oxígeno inferior o superior a 95%, y pacientes con infarto de miocardio previo, o intervención coronaria percutánea (PCI) previa.

La rehospitalización por infarto de miocardio a un año tampoco fue diferente entre los grupos.

DETO2X-AMI: Rehospitalización por infarto de miocardio a un año

Criterio principal Oxígeno, n = 3311, n (%) Aire ambiente, n = 3318, n (%) Hazard ratio (IC 95%) Valor de p
Rehospitalización por infarto de miocardio a un año 126 (3,8) 111 (3,3) 1,13 (0,88 - 1,46) 0,33

La mediana de la concentración de troponina T más alta que se utilizó para evaluar la lesión del miocardio durante la hospitalización, fue de 946,5 ng/l en el grupo que recibió oxígeno, frente a 983,0 para los pacientes del grupo con aire ambiente, "virtualmente idéntica", señaló el Dr. Hofmann (p = 0,97).

"En resumen, en este estudio clínico aleatorizado, pragmático, basado en registro, en que se evaluó el oxígeno suplementario frente al aire ambiente en pacientes que presentaron sospecha de infarto de miocardio que no tenían hipoxemia al inicio, no encontramos un efecto beneficioso de la oxigenoterapia por lo que respecta a la mortalidad por todas las causas a un año", concluyó.

El invitado para replicar el estudio en el congreso fue el Dr. David Newby (University of Edinburgh, Escocia), quien consideró muy interesantes los resultados, y comentó que modificarían la práctica en los pacientes con infarto agudo de miocardio que tienen normoxemia (SaO2 ≥ 90%).

Los resultados fueron "categóricos", y la mortalidad por todas las causas (un criterio de valoración utilizado debido al origen abierto del estudio) es un resultado "indiscutible".

"Este grandioso estudio nos ha ayudado a dar respuesta a una interrogante simple, que representa un problema al atender a nuestros pacientes, de manera que no tenemos que hacerlo más", señaló el Dr. Newby. "Modificará las guías, y les diría que estamos avanzando a una época en la que no es suficiente solo utilizar un estudio de fase 3. Necesitamos realizar estudios de implementación clínica adecuada que, cuando los incorporemos en pacientes que atendemos en la práctica, nos aclaren si proporcionan el beneficio que tenemos en el estudio. Y hemos tenido un no rotundo para la oxigenoterapia en pacientes con normoxemia".

Evidencia definitiva

En un editorial que acompaña la publicación,[3] el Dr. Joseph Loscalzo (Brigham and Women's Hospital, Boston, Estados Unidos) ubica los orígenes del uso de la oxigenoterapia hacia finales de la década de 1800, cuando se utilizó inicialmente para tratar neumonía y angina.

"Aunque el beneficio del oxígeno suplementario en pacientes con síndrome coronario agudo que tienen hipoxemia es innegable, sus ventajas en pacientes sin hipoxemia son mucho menos ciertas", señala el Dr. Loscalzo.

Los resultados del presente estudio "proporcionan evidencia definitiva de una falta de beneficio de la oxigenoterapia suplementaria en pacientes con infarto agudo de miocardio que tienen saturación de oxígeno normal", concluye.

"Aunque los mecanismos subyacentes de la adaptación fisiológica y bioquímica a la isquemia miocárdica son complejos, la respuesta a la interrogante es simple, y sus indicaciones para la atención coronaria son indiscutibles: El oxígeno suplementario no representa ninguna ventaja para los pacientes con síndrome coronario agudo que no tienen hipoxemia. Claramente es tiempo de modificar la práctica clínica para que refleje esta evidencia definitiva", concluyó el Dr. Loscalzo.

El estudio fue respaldado por apoyos económicos de la Swedish Heart-Lung Foundation, el Swedish Research Council, y la Swedish Foundation for Strategic Research. El Dr. Hofmann ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Los conflictos de interés de los coautores se enumeran en el sitio web de la revista. El Dr. Loscalzo es editor general de The New England Journal of Medicine. El Dr. Newby ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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