COMPASS: Rivaroxabán reduce las complicaciones cardiovasculares y de la extremidad en la arteriopatía periférica

Conflictos de interés

31 de agosto de 2017

BARCELONA, ESP. La combinación a dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) de rivaroxabán (Xarelto,Bayer/Janssen Pharmaceuticals) más ácido acetilsalicílico, 100 mg al día, demostró reducciones importantes tanto en las complicaciones cardiovasculares graves como en la extremidad, inclusive amputaciones, en pacientes con arteriopatía periférica (PAD), en el estudio COMPASS.[1]

Al presentar los resultados del subgrupo con arteriopatía periférica en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2017, la Dra. Sonia Anand (McMaster University, en Hamilton, Canadá), expresó: "Hasta ahora no hemos contado con un tratamiento farmacológico que haya demostrado una reducción clara tanto en las complicaciones cardiovasculares, como de la extremidad. Así que este es un avance importante".

Explicó a Medscape: "Los resultados del estudio COMPASS en pacientes con arteriopatía periférica que recibieron la combinación de rivaroxabán con ácido acetilsalicílico son grandiosos, pues vemos una reducción en la amputación mayor, lo mismo que en todos los tipos de amputación, que es lo que más preocupa a los pacientes. Saben que tienen un alto riesgo de infarto de miocardio, pero su mayor inquietud es llegar a perder una extremidad. La amputación es uno de esos criterios de valoración como la muerte (ocurre o no), de manera que es un criterio de valoración muy robusto, y es muy alentador demostrar tal reducción considerable y significativa".

El estudio COMPASS incluyó a 7470 pacientes con arteriopatía periférica: 4129 con extremidades sintomáticas de arteriopatía periférica, 1919 con arteriopatía carotídea y 1422 con arteriopatía coronaria (CAD), y un índice tobillo-braquial bajo (< 0,90).

Fueron aleatorizados a uno de tres grupos: 1) rivaroxabán, 2,5 mg dos veces al día más ácido acetilsalicílico, 100 mg al día; 2) solo rivaroxabán, 5 mg dos veces al día; o 3) solo ácido acetilsalicílico, 100 mg diariamente. El estudio fue interrumpido prematuramente por la superioridad del grupo que recibió rivaroxabán más ácido acetilsalicílico a los 23 meses en la población global, lo cual también incluyó pacientes con coronariopatía estable.

Los resultados en el subgrupo con arteriopatía periférica demostraron ventajas significativas del grupo con la combinación, tanto en cuanto a las complicaciones cardiovasculares graves (MACE), como a las complicaciones de la extremidad graves (MALE).

La combinación también aumentó el riesgo de hemorragia grave, pero no incrementó el riesgo de hemorragia mortal o crítica de órgano, y casi todas las hemorragias graves fueron reversibles, informó la Dra. Anand.

El grupo que solo recibió rivaroxabán tuvo una reducción en las complicaciones de la extremidad graves, en comparación con el que recibió ácido acetilsalicílico, pero no demostró una reducción significativa en las complicaciones cardiovasculares graves.

Resultados de arteriopatía periférica en COMPASS: Terapia combinada frente a solo ácido acetilsalicílico

Criterio de valoración Rivaroxabán más ácido acetilsalicílico, n = 2492 (%) Solo ácido acetilsalicílico n = 2504 (%) Hazard ratio (IC del 95%) Valor de p
Criterio principal: muerte de origen CV/accidente cerebrovascular/IM 5,1 6,9 0,72 (0,57 - 0,90) 0,005
Complicaciones graves en la extremidad 1,2 2,2 0,54 (0,34 - 0,84) 0,005
Amputación mayor 0,2 0,7 0,30 (0,11 - 0,80) 0,01
Combinación de MACE/MALE/amputación mayor 6,3 9,0 0,69 (0,56 - 0,85) 0,0003
Hemorragia grave 3,1 1,9 1,61 (1,12 - 2,31) 0,009
Abreviaturas: IC: Intervalo de confianza; CV: cardiovascular; IM: Infarto de miocardio; MACE: complicaciones cardiovasculares grave; MALE: complicaciones de la extremidad graves. Dosis: Rivaroxabán: 2,5 mg dos veces al día; ácido acetilsalicílico: 100 mg una vez al día.

Al referirse al grupo que recibió la combinación, la Dra. Anand señaló: "Por lo que respecta al tratamiento farmacológico de arteriopatía periférica, estos son los resultados más robustos que hayamos visto hasta ahora.

"Los resultados indican que por cada 1000 pacientes con arteriopatía periférica tratados durante un promedio de 21 meses, rivaroxabán, 2,5 mg dos veces al día, más ácido acetilsalicílico, 100 mg una vez al día, evita que 27 pacientes tengan una complicación cardiovascular grave a costa de 12 hemorragias graves, la mayor parte de las cuales fue fácilmente tratable", añadió la autora.

También destacó que ha habido algunos subanálisis más pequeños de estudios más extensos que han demostrado algunas perspectivas favorables, pero "la relación riesgo/beneficio de rivaroxabán a dosis bajas, en combinación con ácido acetilsalicílico, es la más favorable hasta ahora".

Explicó que el tratamiento antiplaquetario simple es la parte fundamental del tratamiento que actualmente se recomienda para la arteriopatía periférica. "Los análisis de estudios de ácido acetilsalicílico o clopidogrel como tratamiento simple han demostrado una reducción de aproximadamente 20% en las complicaciones cardiovasculares graves, y ha habido algunos indicios de que estos fármacos pueden reducir las complicaciones en la extremidad, pero estos no son tan claros como los resultados derivados de COMPASS.

"COMPASS es el primer estudio en demostrar un efecto definido en estos dos tipos de criterios de valoración".

Es interesante que la Dra. Anand señaló que su grupo ha estudiado previamente una combinación de warfarina más ácido acetilsalicílico (en el estudio WAVE), frente a solo ácido acetilsalicílico, pero no hubo reducción en las complicaciones cardiovasculares graves, o en las complicaciones de la extremidad graves, pero sí una tasa excesiva de hemorragia potencialmente letal. "No se redujeron las complicaciones cardiovasculares graves debido a las hemorragias letales excesivas, y se consideró la muerte consecutiva a hemorragia como una variable cardiovascular. Desconozco por qué la combinación warfarina/ácido acetilsalicílico no redujo las complicaciones en la extremidad. No lo sé, pero creo que podemos afirmar que rivaroxabán a dosis baja al parecer es mucho más inocuo que la warfarina cuando se utiliza en combinación con ácido acetilsalicílico en pacientes con arteriopatía periférica".

"Resultados singularmente notables"

El comentarista de los resultados de COMPASS en arteriopatía periférica, Dr. Lars Wallentin (Universidad de Uppsala, Suecia) comentó: "Ahora tenemos la evidencia de un tratamiento realmente eficaz para la arteriopatía periférica, con el cual no contábamos antes. Estos son resultados particularmente notables que demuestran no solo una reducción de las complicaciones cardiovasculares, sino también una disminución de complicaciones en la extremidad".

Hizo notar que otros compuestos farmacológicos han demostrado indicios de reducciones en complicaciones cardiovasculares graves, o complicaciones de la extremidad graves, pero no en ambas.

Resaltó algunas precauciones en torno al estudio, como la exclusión de pacientes intolerantes al ácido acetilsalicílico, y aquellos con alto riesgo de hemorragia. También puntualizó que debido a que el estudio fue realizado en una población estable, "realmente no sabemos cuándo iniciar el tratamiento", y "si ocurre hemorragia ¿qué compuesto debemos suspender?".

Pero concluyó: "La combinación de rivaroxabán más ácido acetilsalicílico es definitivamente una nueva alternativa de tratamiento en la arteriopatía periférica".

Añadió: "Se deberá tomar la decisión sobre cómo seleccionar diferentes estrategias de tratamiento al tratar de equilibrar los riesgos y beneficios de la hemorragia, y esperamos con impaciencia el análisis de costo-eficacia".

El análisis del subgrupo con complicaciones de la extremidad graves fue parte del estudio más extenso COMPASS en pacientes con aterosclerosis estable. Los resultados del estudio global fueron presentados en la misma sesión en el Congreso de la European Society of Cardiology, y también demostraron ventajas del tratamiento combinado en la población total.

El Dr. Magnus Ohman (Duke University Medical Center, Durham, Estados Unidos) señaló que los pacientes con arteriopatía coronaria pueden considerarse una de las primeras prioridades para el tratamiento con el esquema combinado, ya que "tienen tasas de complicaciones muy altas, en las que claramente están justificados los efectos del tratamiento".

El estudio COMPASS general fue publicado en versión electrónica en TheNew England Journal of Medicine.[2] Los resultados para el subgrupo con arteriopatía coronaria se publicarán por separado como un artículo en The Lancet en su debido momento, informó la Dra. Anand.

La Dra. Anand ha recibido honorarios por conferencias y consultoría de Bayer y Novartis. El Dr. Wallentin informa haber recibido apoyos económicos para investigación institucional de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, MS Pharma, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Pfizer, y Roche Diagnostics.

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