BOSTON, USA. El control intensivo de la presión arterial realizado en el estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT, Estudio de Intervención en la Presión Arterial Sistólica) fue rentable en los modelos de simulación y también bien tolerado, según se midió por los desenlaces comunicados por los pacientes, en comparación con el enfoque de control estandarizado de la presión arterial, según dos nuevos ensayos basados en pacientes y datos del estudio.[1,2]
Los autores del estudio esperan que los resultados pueden persuadir a algunos detractores para que cambien de opinión en torno al tratamiento antihipertensivo intensivo como el que se aplicó en el estudio SPRINT, cuyas cifras de presión sistólica elegidas como objetivo fueron de < 120 mm Hg.
"Aquí hay dos artículos que muestran que el tratamiento intensivo es rentable y que los pacientes lo toleran. Así que si los pacientes no se sienten muy mal con el tratamiento y éste es rentable, y además de esto reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, el argumento a favor del tratamiento intensivo se vuelve muy persuasivo", dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Dan R. Berlowitz (Bedford VA Hospital y Boston University, Estados Unidos).
El Dr. Berlowitz es el autor principal del análisis de resultados informados por el paciente del estudio SPRINT; éste y el análisis de rentabilidad, por el autor principal Dr. Adam P. Bress (University of Utah School of Medicine, en Salt Lake City, Estados Unidos), fueron publicados el 23 de agosto de 2017 en The New England Journal of Medicine.
Como se publicó y se presentó previamente en los congresos, SPRINT demostró que entre los individuos con hipertensión y aumento del riesgo cardiovascular pero sin diabetes, las tasas de complicaciones cardiovasculares fueron más bajas en los asignados a una presión arterial sistólica elegida como objetivo de < 120 mm Hg (tratamiento intensivo) que en los que se asignaron a una presión elegida como objetivo de < 140 mm Hg (tratamiento estandarizado).
"Sin embargo, muchos médicos, inclusive algunos de los comités de directrices, no están totalmente convencidos de los resultados", dijo el Dr. Berlowitz.
"Directrices recientes publicadas hace varios meses por el American College of Physicians no están recomendando disminuir a 140, de manera que todavía hay mucha controversia", dijo.
"Creo que es interesante que ahora mismo no existe ningún consenso en la comunidad médica sobre algo tan básico como cuál es la presión arterial que debiéramos lograr en una persona con hipertensión".
"Estos artículos ayudan a añadir más información a SPRINT y lo ponen en un contexto económico", dijo en correspondencia por correo electrónico el Dr. Harlan Krumholz (Yale University, en New Haven, Estados Unidos).
"La duda sigue siendo cómo aplicar mejor los resultados de SPRINT y conciliar estudios que no encontraron útiles dianas más bajas", dijo.
"Otra interrogante es cómo transferir mejor la totalidad de la evidencia a recomendaciones para un individuo. En otras palabras, ¿debiera SPRINT predominar sobre los demás estudios o todavía necesitamos comprender parte de la heterogeneidad de la evidencia?".
Resultados comunicados por los pacientes
Una objeción ha sido el temor de que el tratamiento intensivo no será bien tolerado por muchos pacientes, según el Dr. Berlowitz. "Es por esto que este artículo es tan importante. Realmente aborda este problema y demuestra que no solo en toda la población de SPRINT sino también en subgrupos, definidos según edad mayor, comorbilidades y fragilidad (en otras palabras, las personas que más preocuparía que no tolerasen el tratamiento intensivo) que de hecho fue bien tolerado por todos, y no hubo diferencia en el estado de salud entre los grupos".
El grupo de investigación evaluó los resultados comunicados por los pacientes en el estudio SPRINT para determinar si los que fueron asignados al grupo intensivo percibieron su estado de salud de manera diferente a los asignados al grupo estándar.
También trataron de ver si los adultos mayores con función física y cognitiva más deficiente que recibieron tratamiento intensivo, comunicaron diferentes resultados que pacientes similares que recibieron tratamiento estandarizado y si algún efecto adverso por la medicación antihipertensiva del tratamiento intensivo afectó al apego al tratamiento comunicado por los participantes.
Las medidas de resultados comunicadas por los pacientes fueron las siguientes:
Puntuaciones en el Resumen de Componentes Físicos (PCS) y Resumen de Componentes Mentales (MCS) de la Encuesta de Salud Veterans RAND de 12 apartados.
La escala de depresión de 9 apartados del Cuestionario de Salud de los Pacientes (PHQ-9).
La satisfacción comunicada por el paciente con el control de la presión arterial y los medicamentos.
El cumplimiento de la medicación antihipertensiva comunicado por el paciente.
Los pacientes con tratamiento intensivo recibieron un promedio de un medicamento antihipertensivo adicional. Su presión arterial sistólica fue una media de 14,8 mm Hg más baja que en el grupo con tratamiento estandarizado.
Tras una mediana de seguimiento de 3 años, las puntuaciones medias en el Resumen de Componentes Físicos y Mentales así como en el Cuestionario de Salud de los Pacientes fueron estables, sin diferencias entre los dos grupos.
Asimismo, los resultados comunicados por el paciente no fueron diferentes en personas mayores, más vulnerables, y los dos grupos tuvieron una satisfacción similar con su tratamiento e informaron que cumplieron con su medicación.
"Analizamos aspectos que son importantes para las personas: cómo se sienten mientras reciben el tratamiento, cuál es su estado de ánimo, cuánta fatiga o qué tanta energía tienen, si pueden hacer cosas que desean hacer. Es magnífico reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero si es a costa de que las personas se sientan muy mal, entonces no es una buena idea. Sin embargo, no hubo diferencia", dijo el Dr. Berlowitz.
"Hubo una ligera diferencia estadística en la satisfacción con el tratamiento; las personas que recibieron el tratamiento intensivo de hecho estuvieron más satisfechas, pero la diferencia porcentual fue muy pequeña y no clínicamente significativa", señaló.
El tratamiento intensivo es rentable
El segundo estudio informó que el control intensivo de la presión arterial fue rentable y con un valor muy alto en comparación con el control estandarizado de la presión arterial en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
"Sabemos que tratar a las personas de manera más intensiva exigirá más consultas a médicos, farmacéuticos y enfermeras para iniciar y ajustar más medicamentos y que una mayor cantidad de fármacos significa más riesgo de efectos secundarios, algunos de los cuales son importantes", dijo el Dr. Bress en una entrevista.
"Así que determinamos con nuestro modelo de simulación si las ventajas esperadas en la salud con el tratamiento intensivo superaban los costos de implementación y los riesgos de efectos secundarios".
El Dr. Bress y su equipo utilizaron un modelo de microsimulación para aplicar los efectos del tratamiento de SPRINT y los costos de atención médica de fuentes nacionales a una cohorte hipotética de adultos elegibles para SPRINT.
"El modelo proyectó costos de tratamiento y monitorización en el curso de la vida en pacientes con hipertensión, complicaciones de enfermedad cardiovascular y costos de tratamiento subsiguiente; y los años de vida ajustados a la calidad (QALY) ganados con el control de la presión arterial intensivo frente a estandarizado.
Vida más prolongada con el tratamiento intensivo
El Dr. Bress y su grupo encontraron que en su estudio de simulación el control intensivo evitó las complicaciones de enfermedades cardiovasculares y prolongó la vida a un costo inferior al de los umbrales comunes de disposición a pagar, independientemente de si los beneficios se redujeron después de 5 años o persistieron durante el curso de la vida restante del paciente.
Al tomar en cuenta los factores de impacto del tratamiento intensivo frente al tratamiento estandarizado tanto en la calidad como en la duración de la vida, el modelo proyectó que los pacientes tratados de manera intensiva vivirían 0,27 años de vida ajustados a la calidad más que los que recibiesen tratamiento estandarizado.
El costo del tratamiento intensivo fluctuó de 51% a 79% por debajo de los 50.000 dólares por años de vida ajustados a la calidad y 76% a 93% por debajo de los 100.000 dólares por años de vida ajustados a la calidad, independientemente de la duración del tratamiento.
"Nuestro análisis es exhaustivo pues analizamos más de 36 análisis de escenarios diferentes y hallamos que la rentabilidad era robusta entre todos ellos. Además, todos los factores que se incorporaron en el modelo están basados en estudios de gran calidad, entre ellos, estudios aleatorizados y metanálisis de estudios aleatorizados. También tuvimos sumo cuidado en analizar la incertidumbre de estos valores con análisis probabilísticos", dijo el Dr. Bress.
"Es un modelo conservador, tiene una perspectiva amplia y analiza muchos escenarios. Sin embargo, el mensaje colectivo es que el tratamiento intensivo es rentable en comparación con el tratamiento estandarizado".
Los dos estudios fueron financiados por el National Institutes of Health. El Dr. Berlowitz informó no tener conflictos de interés económico pertinentes; los conflictos de interés de los coautores se enumeran en el artículo. El Dr. Bress comunicó no tener ningún conflicto de interés económico pertinente; los conflictos de interés de los coautores se enumeran en el artículo. El Dr. Krumholz refiere no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: SPRINT: El control intensivo de la presión arterial es bien tolerado y rentable - Medscape - 30 de agosto de 2017.
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